冠心病治疗和预防常识

冠心病是全身动脉粥样硬化性疾病累及心脏的一支或多支冠状动脉，导致冠状动脉明显狭窄，从而使相应区域心肌供血不足，出现心绞痛、心肌梗死、心律失常或心跳呼吸骤停。长期慢性心肌缺血，导致心脏功能衰竭、室壁瘤形成、心脏瓣膜关闭不全等症状，严重影响生活质量和工作效率，如果疾病长期不能得到及时、有效的治疗，错过最好治疗机会导致残疾、死亡风险率增高。

所有怀疑患有冠心病的病人首先需进行冠状动脉造影检查，对持续时间长，而且药物难以缓解的心梗前心绞痛、心梗后心绞痛等均提示心肌缺血，应尽早冠状动脉造影明确是否患有冠心病，以及冠状动脉病变的解剖部位、范围、程度、侧枝循环建立的情况、以及从左室造影获得的心室功能状态，结合病人的全身状况确定冠心病治疗方法：（1）导管技术介入治疗（PTCA 及支架治疗）：适用于轻－中度症状患者，冠状动脉病变局限在不是左主干和前降支的1-2支血管，经局部麻醉，应用导管技术，使导管到达病变狭窄部位，球囊扩张/应用支架或带药物支架，解除冠状动脉狭窄，改善相应区域心脏供血，优点为：治疗方法实施较为方便，可改善局部心脏供血，减轻不适症状，疾病危急时刻有可能暂时救命，帮助病人渡过危险期，然后再争取其它继续治疗机会，缺点为：病变进展等原因，远期狭窄率较高；（2）. 冠状动脉搭桥手术治疗（ CABG ）：根据国际上通用的美国心脏内科医师协会、美国心血管外科医师协会冠心病治疗指南推荐，冠状动脉搭桥手术治疗的适应症如下：1、稳定性心绞痛病人，冠状动脉造影显示左冠状动脉主干（LM）大于50％或三支冠状动脉均有75%以上狭窄而远端通畅者，2、造影显示两支（其中包括LAD）或三支冠状动脉病变，特别是伴有左室功能减退时，CABG为首选；3，PTCA后再发心绞痛，造影显示再狭窄，根据病变部位，应选择手术治疗，以上适应症对合并糖尿病的老年病人更为明显。 药物治疗：只适用于轻症患者，冠状动脉造影病变不严重的患者。或者是疾病晚期既不适合介入，也不适合手术治疗的情况。

冠状动脉手术前的准备：

有无心脏瓣膜病变、双侧颈动脉、肾动脉狭窄等器官病变综合评价。

绝大多数急性心梗病人首先行药物/内科治疗，包括溶栓和急诊PTCA，部分病人可争取在发病6小时内手术治疗以抢救生命；4、心肌梗死并发症包括室壁瘤、室间隔穿孔和乳头肌断裂所致的二尖瓣返流等需行手术治疗；5、其它治疗方式合并症如PTCA并发冠状动脉夹层引起急性闭塞、冠状动脉穿孔等为手术的绝对适应症；6、合并心源性休克病人应尽早使用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，尽量争取手术治疗的可能机会。7、对合并多脏器功能衰竭的老年人，手术死亡率太高，不宜行CABG。

手术时机的选择

可以分为三种情况：1、择期CABG术：适用于稳定型心绞痛，术前可以从容进行各项准备，对患者各个脏器的功能进行全面评价和适当调整；2、亚急诊CABG：不稳定性心绞痛、重度三支血管病变及左主干病变，及易在短期内发生急性心肌缺血事件或再次心肌梗塞等，应尽早手术；3、急诊CABG：重度左主干病变伴难以控制的心绞痛、PTCA导致冠状动脉夹层伴急性闭塞或冠状动脉破裂等严重并发症、冠状动脉造影时出现急性心肌缺血药物难以缓解需考虑急诊搭桥；急性心肌梗塞左心室功能尚可者应争取6小时内CABG手术，只要有一个完整的手术队伍，做到这一点还是可能的。

由于老年病人常常有不稳定心绞痛，急诊和亚急诊手术的比例较高。伴心源性休克的急性梗塞病人，可以考虑在IABP辅助下急诊CABG，而且手术适应症可适当放宽，但手术风险大。另外，老年病人常有心梗后室壁瘤形成，最好等到心梗4－6周后手术，以便心梗区形成较为结实牢固的疤痕组织以利于缝合，防止术中大出血；术前尽量停用抗血小板药物如阿司匹林1-2周，有些药物如底克力特、波力维等最好停用2－3周（急症抢救性手术例外），以便血小板数量和功能有所恢复，减少术后渗血和输血量。

外科治疗方法

  CPB－CABG：最常用，在体外循环（CPB）下CABG，适用于各类CABG手术，是常规CABG的基本技术。由于是在CPB下手术，术者可以从容地在一个完全安静、无血的手术野操作，高质量地完成每一个吻合口，效果确切，完全性再血管化率高，该手术的效果已得到临床的长期验证。老年病人常需同时行心脏瓣膜手术、心脏室壁瘤切除等，均必须在CPB下完成。根据病情不同，心脏停跳下、或心脏跳动下进行（Beating heart CABG）。

Off－pump CABG：随着微创外科概念的推出以及人们对CPB的进一步研究，发现CPB本身可带来一系列病理生理紊乱。因病情不同，可采用常规切口或小切口，或有可能尽量避免CPB，使多支冠状动脉搭桥得以在非体外循环、心脏跳动下进行（OPCAB），尤其对老年冠心病人和CPB高危患者，如肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、升主动脉钙化、No－touch技术等受益最多，避免CPB带来的一系列心、肺、脑、肾、和血液系统损害、全身炎性反应减轻、输血少、恢复快、缩短住院时间。该手术的主要禁忌症有心源性休克、心肌内冠状动脉、目标冠状动脉细小和弥漫性病变、以及心脏明显扩大难以承受搬动的患者。

手术风险和预后

虽然老年冠心病人常常为多支弥漫病变、一次或多次心肌梗塞、心脏功能减退，部分病人形成巨大室壁瘤伴心室内血栓、二尖瓣返流等，CABG的手术风险仅稍高于年轻病人，在一组20万多例70岁以上老年搭桥病人的报道中，80岁以上搭桥病人手术死亡率10.6%，高于70岁年龄组病人（5.7%）。大组病例分析显示，患者年龄大本身并不增加手术风险，而是同时合并的多种老年性疾病，包括肺功能不全、肾功能损害、周围血管疾病、脑血管意外等增加手术风险。但老年病人搭桥手术后5年生存率仍高达80~85%，明显高于内科药物治疗，最明显的表现就是手术前的心绞痛或胸闷等症状明显减轻或完全消失，生活质量明显提高。

冠状动脉搭桥手术后还需要什么治疗？

由于CABG只治疗心肌缺血，并不治疗老年冠心病人危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、抽烟等，因此手术后应特别强调危险因素的治疗和控制，继续治疗原有疾病，进一步提高CABG的远期疗效。

其它治疗进展和展望：

90年代对基因的研究取得了巨大的进步，在冠心病心肌缺血的治疗方面也有许多研究。对于不适合介入和外科搭桥治疗的患者，基因治疗和心肌细胞种植可能成为手段之一。近年来实验表明，心肌坏死组织可通过肌细胞再生的方法而修复，也可以通过肌细胞注入生长抑制心室重构，改善心肌收缩力，因此心肌细胞种植术可能有希望改善晚期冠心病病人的预后。同时自体骨骼肌细胞心脏移植术也得到研究，用于治疗心肌梗死伴严重心衰的病人，研究者将取自病人下肢的肌肉组织进行体外细胞培养，然后制成肌细胞悬液，于搭桥手术同时时进行心肌内注射，有一定效果。尽管如此，无论时基因治疗还是心肌细胞种植，临床都还没有大规模的随机对照研究，因此这类治疗的临床推广应用价值还有待进一步深入研究。

终末期冠状动脉粥样硬化性心脏病，也可采用心脏移植治疗，目前代价高昂，且风险率较大。