胆道塑料支架对胆总管结石影响的前瞻性观察

       目前对胆总管结石行内镜十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterectomy,EST）取石已成为本病的主要治疗方法之一，但在一些取石难度大和不能耐受长时间操作的病例，内镜下胆道塑料支架置入（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage,ERBD）不失为一种有效的补充手段，有报道胆总管结石在置入塑料支架后会显著减小[1]。我院自2005年10月至2008年2月间对45例胆总管结石病例实施ERBD,现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料    共行ERCP674例次，其中ERBD45例，男24例，女21例，年龄49-93岁，平均75岁。

1.2  术前诊断及病例选择    45例中15例为急诊病例，其中12例为急性化脓性胆管炎伴休克者，3例为一般急性胆管炎于急诊室对症治疗者；余30例均为乳头旁巨大憩室无法充分切开乳头或结石巨大估计取石困难者。术前急诊病例均经B超证实，而非急诊病例则均经MRCP或CT证实。结石大小以ERCP摄片后测量而得。15例已行胆囊切除术，3例曾行胆管切开取石T管引流术。

1.3  器械    Olympus260电子十二指肠镜或OlympusBP30纤维十二指肠镜；Olympus乳头切开聪明刀；Boston斑马导丝；Cook8.5F 6-10cm圣诞树塑料支架和支架推送器。

1.4  方法    12例急性化脓性胆管炎者均在手术室于全身麻醉下操作，余33例术前常规肌注安定10mg和654－2 10mg，先行ERCP造影并测定结石直径，根据结石部位大小选择不同长度支架置入。术后常规对症处理2～3d，急诊患者抗生素应用时间较长直至体温下降和血白细胞恢复正常，无症状者次晨恢复流质至半流质饮食。

1.5  术中结石情况    胆总管内一枚结石者22例，二枚结石者13例，三枚以上者10例，其中4例胆总管内充满结石；结石最大直径0.5～3cm,其中1cm及以下者8例，2cm及以下者25例，大于2cm者12例。

1.6  随访    出院后常规服用利胆药（胆宁片、熊去氧胆酸片或本院制剂舒胆合剂），每6个月随访MRCP或CT测量结石大小。结石数量和最大直径较原来减小一半及以上者为明显减小，减少四分之一及以上者为有所减小。

2  结果

2.1  随访时间   失访5例，因其他病因死亡3例，死亡时间距手术为27、24和1个月，未发作胆管炎；余37例中随访最长27个月，超过2年者7例，超过1年者16例，超过半年者9例，此32例中有影像学随访资料者25例。

2.2  操作时间    4～30min，平均13min。

2.3  近期并发症   12例急性化脓性胆管炎者置入支架后即可见大量脓性胆汁喷出，生命体征很快平稳，10例术后即拔除气管插管，1例92岁男性患者24h后拔除，7d后胆管炎完全缓解，1例同时伴胰腺炎及肺部感染术后3d拔管，症状于1周后缓解，余急诊病例症状均于2～3d内迅速缓解；黄疸大多于1～2周消退，有1例87岁女性患者因术前血胆红素高达736μmol/l故致术后1个月余黄疸才完全消退。术后有1例发生轻型胰腺炎，经对症处理7d后痊愈。

2.4  远期疗效   40例随访病例中8例再次发作腹痛等胆管炎症状，其中2例分别于术后4个月和8个月发作经保守治疗而愈；3例分别于术后3周、5个月和8个月发作行开腹胆管取石引流术，其中第1例术时发现支架已脱落，后2例胆管结石无明显变化；2例分别于术后8个月和9个月发作行EST取石，前者结石由2.0cm缩小至1.5cm，后者由1.5cm变为两颗0.5cm结石，取出时结石均表现为疏松胆泥状；1例于术后13个月因发作胆管炎再次ERCP发现支架已脱落，再次置入支架，余32例随访1～27个月均未再发作胆管炎。术后半年支架通畅率为91％（31/34），1年通畅率为75％（21/28）,2年通畅率为50％（8/16）。

2.5  结石变化情况   25例有影像学对比资料者中，结石基本消失2例，于1年后证实；结石明显减少或减小者6例，1例于半年后、4例于1年后、1例于1年半后证实；结石有所减少或减小7例，5例于1年后、2例于1年半后证实；基本无变化8例；2例结石有所增大，均于半年后被发现。总体结石减小率为60％（15/25）。有2例结石减小者再次EST取石，1例由直径3cm大结石到取出为较多0.5cm胆泥样结石，1例由直径2.0cm到取出为1.5cm疏松结石。

3  讨论

       目前对于胆总管结石的治疗基本以微创治疗为主，其中尤以EST取石术较成熟，开展较普遍，成功率高达90％以上，近年来又发展了各种碎石技术，适应证得到了较大扩展，但还是存在一些病例是ERCP技术所不适合或不能充分解决的，如胆总管内大量甚至充填型结石、巨大结石以及乳头处于憩室旁或憩室内不能充分切开者；此外，一些年老体弱有严重合并症和伴有急性化脓性胆管炎的患者不适于长时间操作，如要一次取尽结石难度较大。理论上这些患者可考虑行ERBD，对于急症患者可在一定时间内保证胆道引流通畅而避免胆管炎的发作，为二期确定性治疗提供时间；尽管有学者认为ERBD的支架阻塞和胆管炎等远期并发症可高达39％[2]，故并不适于作为永久性治疗措施，但对于少数全身情况不适于手术者ERBD可作为一种姑息的治疗手段，缺点是需要反复调换支架，同时有报道胆总管结石在置入塑料支架后总的结石缩小率为70％[3]，这可为二期内镜治疗提供可能。因此，为观察ERBD对胆总管结石的实际影响，我们在最近两年中作了前瞻性研究。

       过去有资料显示塑料支架置入后3个月阻塞率为30％，6个月为70％，故多主张ERBD仅作为二期确定性治疗的预备阶段，但同时也有学者认为其平均症状改善时间可长达22个月[4]，而本组病例半年通畅率为91％，1年通畅率为75％，2年通畅率为50％。由此可见一年以上支架通畅率明显下降，故对于全身情况改善后可手术者和急性胆管炎患者建议及时行确定性治疗，而不能耐受手术又不适于EST取石者ERBD可作为替代性的治疗手段，但一年需考虑更换支架。

       本组总的结石减小率为60％，其中32%的病例结石减小到原来的一半以下，甚至有2例完全消失，这些变化大多出现于ERBD后1年内。国内李玉明对38例ERBD病例平均随访30.8个月，发现23例（61％）结石变小或消失[5]，叶国良的资料则显示9例中有8例随访6个月后结石有不同程度缩小[6]。ERBD后结石缩小的机制目前尚不得知，多数学者认为与机械因素有关。支架置入后，结石处于腾空状态，或者结石与结石之间、结石与胆管之间出现了流通道，再加上支架本身提供了长时间持续性的流出道，保证了胆汁的不断流动，如此在胆汁流的冲刷和结石与胆管、结石及支架的碰撞等机械力作用下，结石可逐渐松动，甚至局部脱落冲走，如此结石可慢慢减小和减少。我们二期行4例EST取石者结石均有所减小，取出结石均表现为疏松胆泥状，回顾其原造影片发现结石影均表现为边缘不规整且密度不均匀，故我们推测胆泥样疏松结石在ERBD中易于减少或减小。

       ERCP对操作者的技术要求较高，但对于熟练的内镜医师ERBD比EST取石难度和并发症机会相对较小，总体上成功率高，安全性好。本组45例操作全部成功，手术时间也不长，并发症仅轻型胰腺炎1例，但手术时造影后应仔细观察整个胆道树，不应遗漏肝总管及其以上水平的结石，并注意梗阻是主要由哪些结石造成的，一般是由最远端结石嵌顿所致，但也有个别病例梗阻水平在近端结石，对于这种病例尤其是近端胆道不显影者应注意必须将支架头部置于梗阻结石的近端，而在一般病例笔者并不强调必须将支架头部置于所有结石的近端，因为胆道内置入支架后结石大多处于腾空状态，完全阻塞胆道的机会很小，而支架本身是硬质的，管腔不会受压而闭塞，可保证引流道的通畅。

       由本组资料来看，ERBD可考虑作为治疗胆总管结石的补充手段，我们认为：①由于总体结石减小率并不高，故对于无症状和有巨大憩室的胆总管巨大结石应尽早行确定性手术，不建议行ERBD，除非全身情况较差者可考虑行临时性ERBD；②急性胆管炎时ERBD建议仅作为临时措施，炎症消退后及时行EST取石或手术；③由于全身情况不允许手术同时伴有胆总管巨大结石而行临时行ERBD者，建议全身情况改善后尽量及时手术，少数实在不能耐受手术而需长期ERBD者，建议一年作为支架更换期限；④上述三种情况中一些透视下表现为边缘不规整、密度不均匀的疏松结石者ERBD后可考虑随访一年，一旦结石减少或减小到适于EST取石则及时处理，如一年仍无改变则需考虑确定性手术。当然，本研究病例尚有限，尚需进一步观察以期取得更可靠的结论。

参考文献：

[1]  Chan AC, Ng EK, Chung SC, et al. Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting[J].Endoscopy,1998,30（4）:356-359.

[2]  龚加庆，孙希杰，陈保华.内镜下支架放置术解除老年人结石性胆总管梗阻的疗效评价[J].中华老年医学杂志，2002，21（3）：188-190.

[3]  Jain SK, Stein R, Bhuva M, et al. Pigtail stents: an alternative in the treatment of difficult bile duct stones[J]. Gastrointest Endosc,2000,52（4）:490-493.

[4]  Dobronte Z, Patai A. Palliative treatment of large bile duct stones by endoscopic implantation of endoprosthesis in high risk patients[J].Orv Hetil,1996,137（9）:461-464.

[5]  李玉明，顾留根，王亚民，等.胆管支架治疗疑难胆管结石的疗效评价及随访观察[J].中华腹部疾病杂志，2006，6（6）：391-393.

[6]  叶国良，盛红，谢韵琴，等.内镜下胆道支架引流术治疗难治性胆总管结石[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：66-67,70.