弹响 — 来自膝关节的“危信”

       小王是个25岁的年轻人，他酷爱跑步、篮球、羽毛球等运动。他从小就发现两侧的膝关节在屈伸的时候会发出钝钝的弹响声，因为没有其他不舒服的感觉，所以他也没有去就诊。但是最近却出现了右侧膝关节的剧烈疼痛，甚至有的时候会无法弯曲膝关节，严重影响了他正常的生活和工作。他来到上海第九人民医院骨科，经过检查，发现原来是先天性盘状半月板撕裂，在关节镜下进行半月板的成形和修补手术，经过一段时间的康复，他终于恢复了正常的生活，又能参加运动了。

       膝关节的弹响是个不容忽视的问题，特别是伴随着疼痛、交锁等其他的症状的时候，就必须及时到医院就诊，寻找病因。膝关节的弹响分为生理性和病理性两种，生理性的弹响是指正常的关节解剖结构在屈伸和旋转活动过程中发出的声音，比如可以是关节内腘肌腱滑动所产生的声音，也可以是髌骨在股骨软骨面上滑动产生的声音等。但是，更多的原因可能是关节内外的一些结构发生了病理性改变，此时我们就必须提高警惕。膝关节的病理性弹响可能是那些因素在作怪呢？

       原因一：“小垫片”在作怪。

       “小垫片”撕裂是引起膝关节弹响的重要原因之一。膝关节内的半月板俗称为关节的“小垫片”，在我们的膝关节间隙里面有两块垫片，分别为内侧半月板和外侧半月板。这两块垫片虽然小，但是所起到的作用却是很大的，它们有缓冲关节运动、润滑关节、保护关节面和增加关节活动稳定的作用。半月板发生损伤之后，关节活动时撕裂的半月板组织会在关节间隙发生异常的活动，发出钝闷的弹响，还会引起疼痛，甚至患者在走路的时候会突然无法屈伸关节，在医学上称为交锁，这是半月板碎片卡在关节里所引起的。

       年轻人的半月板损伤大部分和运动有关，但有些特殊类型的半月板更容易发生撕裂。在文章开头提到的患者，他属于先天性的盘状半月板，所谓盘状半月板是一种少见的半月板畸形，外侧半月板多于内侧。据报告外侧盘状半月板的发生率在日本和韩国患者中为26%，而在其它国家的患者中占1%；内侧盘状半月板的发生率为0.3%。盘状半月板形态上比正常的半月板要显得大而厚，在幼小的时候就会发生弹响。从组织结构上来说盘状半月板的纤维结构排列比较紊乱，其传递载荷和缓冲震荡的能力比正常半月板要差很多，更容易发生撕裂。这位年轻人，十分喜欢运动，在运动过程中如果关节活动不协调，比如踢球时踢空、对脚，或跑动中被绊倒等膝关节扭伤时，导致半月板卡在股骨和胫骨间，引起撕裂。而老年人由于半月板逐渐发生退变，有时候可以没有明显的外伤也会引起撕裂。

       治疗：明确诊断为盘状半月板的患者，如果没有疼痛，可以不需要特别治疗，但应该注意避免比较剧烈的体育运动。半月板损伤之后，可以根据损伤的部位和类型选择合适的治疗方法，有些轻度的半月板撕裂通过制动休息是可以自发愈合的，但是如果反复弹响、疼痛、交锁，那么就必须进行关节镜微创手术，可以在镜下酌情对撕裂的半月板进行修整或者缝合，手术会尽可能保留正常的半月板组织，如果对于严重撕裂无法保留的则只能完全切除或者行半月板移植手术。

       原因二：“小老鼠”在作怪。

       膝关节里也可以有“小老鼠”，这也是引起关节弹响的原因。这些“小老鼠”在医学上称为游离体。就像把沙子撒到机床轴轮里会导致轴轮的破损，同样这些“小老鼠”也会把关节面的软骨卡坏。这些“小老鼠”来自于哪里？比如患有滑膜软骨瘤病的患者，膝关节的滑膜囊内会所形成很多软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体，这些小体可以聚集在一起和滑膜相连，也可以和滑膜分离脱落，形成游离体跑到关节腔里。另外有一些患有剥脱性骨软骨炎的患者，关节面局灶性骨软骨坏死后，有些会和关节面剥脱，形成游离体。当然，一些严重的外伤会直接导致膝关节骨软骨的骨折，骨折的碎块会掉落在关节里，变成“小老鼠”。这些“小老鼠”在关节里会跑来跑去，病人有时候可以在膝关节周围的不同部位摸到它们，如果“小老鼠”突然卡在关节间隙，会引起弹响、疼痛和关节的交锁。

       治疗：膝关节内一旦发现游离体，必须尽快进行手术治疗，这样可以避免这些“小老鼠”继续破坏关节。关节镜手术是最合适的方法，可以在镜下取出游离体，然后根据病因作相应的处理。比如对于剥脱性骨软骨炎的患者，根据病损的大小和部位，进行钻孔、微骨折、骨软骨移植或者软骨细胞移植等手术来修复关节面。对于骨软骨骨折形成的游离体，小的可以摘除，大的骨软骨块应该进行固定。

       原因三：“小凉棚”在作怪

           的“小凉棚”样的结构，会在关节屈伸过程中引起关节弹响。膝关节滑膜皱襞是胚胎时期存在的滑膜隔，胎儿后期却开始退化，属于膝关节发育中的残留组织。这些滑膜皱襞按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。大部分滑膜皱襞比较小，不会引起不舒服的感觉。但是有些滑膜皱襞可以先天性就很大，也有些因剧烈运动、创伤、炎症等原因而发生充血、水肿、增生、肥厚、纤维化而增大，象个“小凉棚”一样，阻隔在髌骨和股骨髁的关节面之间，会引起弹响。如果不及时治疗，病情逐渐严重会导致关节面软骨的磨损，出现疼痛和活动受限。

       治疗：早期的患者可以通过限制活动、口服消炎止痛的药物、锻炼股四头肌来保守治疗。如果病程比较长，转为慢性，则需要手术治疗。手术也是在关节镜下完成，通过2个半厘米的切口，用刨削刀清除引起症状