请不要忽视房颤抗凝！

案例介绍：
李女士，62岁，风湿性心瓣膜病，房颤病史20年，反复出现心慌。不规则服用地高辛等药物治疗，症状时有反复，10年前曾患脑卒中（脑栓塞），右侧肢体瘫痪，经治疗痊愈出院，出院后仍经常服用地高辛控制心率，体质较差，经常感冒，未从事体力劳动，可做一般家务。无高血压、糖尿病史，从未进行过抗凝治疗。2015年春节过后，她本人过度操劳（其丈夫患食道癌晚期），突然出现头晕，右下肢痛疼难忍，急来医院就诊，门诊首诊医生以为是坐骨神经痛，腰椎及头颅CT检查未见异常，收住院进一步检查治疗。

入院查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及隆隆样舒张期杂音，四肢肌力正常，右下肢内侧下端局部皮肤温度降低，右足背动脉搏动消失，右足皮肤苍白，且有麻木感。右下肢血管超声：右腘动脉血栓形成。

心脏超声：左房增大，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。

心电图示：快速房颤。查：血常规，血脂、血糖，肝肾功能均正常。诊断为风湿性心瓣膜病，心房颤动，腘动脉栓塞。给与抗凝药物和改善循环药物及对症处理，无奈病情发展迅速，入院后第四天即出现右下肢中下段皮肤发黑，右脚大趾变黑，并出现发热，心慌、气喘，咳嗽，下肢疼痛无好转，遂转上级医院血管外科治疗，因患者病情较重加上心脏不好，只能保守治疗，终致下肢出现肌肉坏死，住院月余，后因合并感染及原其他因，终致不治。该患者为笔者一本家大嫂，所以患者的基本情况和治疗经过比较了解，今日忆及此事，为李大嫂因为房颤合并下肢动脉栓塞最后不治身亡，深感遗憾和痛心，也许患者如果早日启动抗凝治疗，不至于出现如此不幸房颤抗凝治疗。

房颤临床很常见，按发作情况可分为急性房颤和慢性房颤，前者指初次发作且在24-48小时以内的房颤；慢性房颤又可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤。特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁。临床上心室率比较快的快速房颤可表现为心悸、气促、乏力和心前区不适的症状，尤以初发和阵发者明显，如房颤患者心室率较慢常不会出现症状。

房颤的治疗首先需排除病因；其次为转复心律，再次为控制心室率，最后为抗凝防治血栓治疗。抗凝治疗不能改善患者心悸、乏力、心衰等症状。所以导致一些病人就只服用抗心律失常药物而忽视抗凝治疗，其实对于某些病人来讲，必须进行抗凝治疗，甚至应该以抗凝治疗为主。

正常情况下，心脏收缩和舒张是一致的。但在心房颤动时，心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、肢体动脉栓塞（正如上述病例中李女士那样的）等。

房颤导致的缺血性卒中及下肢血管栓塞比其他原因引起的更加可怕。相对来说房颤相关的脑卒中风险更高，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的脑卒中后果更为严重。

特别是对于老年患者，年龄≥65岁以上者，往往栓塞面积大，合并疾病多，且发病突然，呈现高致残率、高病死率及高复发率的“三高”特征。

抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，这个观点已经在国际上达成共识。

房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓者。

值得注意的是，房颤的抗凝治疗并不是使用阿司匹林抗凝，阿司匹林抗凝是通过减少血小板聚集来预防血栓形成的，对动脉粥样硬化导致的血栓效果比较好，而房颤的血栓是凝血因子在期作用，因此阿司匹林效果有限。

房颤的抗凝治疗主要应用如下药物：
（1）华法林：
华法林是传统抗凝药物，对房颤患者防治血栓具有不容忽视的益处。具体使用方法如下：
华法林的初始剂量建议为2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。

INR即国际标准化比值,是标准化了的凝血酶原时间，是否有抗凝效果，是否会出血，都可以通过INR值的大小来判断。如INR值太高，会导致出血；INR太低，则抗凝效果不好，只有INR保持在2～2.5之间，才可以既充分发挥华法林的作用，又不会引起出血。通过监测INR的值是否在2～2.5之间，就可以调整华法林的用量，如果高于这个值，就减少华法林的量；如果低于这个值，就增加华法林的量。

一般来说，使用前监测1次；服用第3天监测1次；如果此时INR在1.5以下,每天应增加1/4片，如果INR与基础水平变化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未达标但在1.5以上,可以暂时不增加剂量，服药第7天监测1次；然后改为每周监测1次，直到第4周；在INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内)，就每4周检查1次，INR如果遇到某次过高或过低，应根据INR值和华法林剂量调整情况来确定下次观察INR的时间。

最后将华法林稳定在某一个量，坚持服用5个月。

注意：增强华法林抗凝作用的药物阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酞氨基酚等；

降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内醋、皮质激素等；不能与华法林合用的药物肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等；

一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。

（2）新型抗凝药物达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班
新型口服抗凝剂的不断问世，使用更方便，安全性更好，使房颤患者更容易坚持抗凝治疗，以带来防治血栓的益处。

新型抗凝药物有：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等，这些药物能够作用于凝血瀑布中的Xa和IIa因子，阻断纤维蛋白原向纤维蛋白转化的过程，从而发挥抗凝作用。

目前的很多研究发现，预防卒中的效果至少不劣于华法林，而且安全性更好。