外周动脉疾病以病人为中心的护理 跛行个体化治疗

外周动脉疾病以病人为中心的护理 跛行个体化治疗策略

武汉协和医院主院区血管外科：陈云飞、蔡传奇、Lyu（吕平）

米国国家心肺血液研究所（National Heart，Lung and Blood Institute, NHLBI）资助的项目，将共享的决策纳入PAD护理。一起来了解一下吧。

外周动脉疾病(PAD)影响多达1200万米国人，是米国医疗保健支出的重要负担。外周动脉疾病（PAD）最常见的症状是跛行，即在运动时疼痛，休息后缓解。PAD的存在预示着预后不良，因为PAD患者的心肌梗死、卒中和心血管死亡的发生率要高得多。尽管总体死亡率有所增加，但只有少数患者的症状性PAD进展为严重肢体缺血(CLI)，需要截肢。

虽然肢体丧失的风险很低，但跛行对患者的生活质量(QOL)和健康有重大影响。跛行患者的生理功能明显低于充血性心力衰竭患者。超过200万跛行患者生活质量下降。跛行患者经常避免步行，这可能会加剧身体功能的下降，进一步损害他们进行日常生活活动的能力。此外，相当比例的PAD患者存在抑郁症状，并与功能减退有关。

早期有症状的PAD血运重建术并不能防止进展到CLI;因此，建议对跛行患者进行干预的首要原因是改善生活质量。然而，确定最有可能从干预中获益的患者并监测他们对干预的反应的能力取决于医生准确评估患者偏好、生活质量、风险承受能力和对身体限制的主观感受的能力。

在评估PAD患者时，临床指标如踝肱指数(ABI)和卢瑟福评分通常用于评估疾病严重程度和临床决策。ABI与患者的心血管事件风险有良好的相关性，但与患者自我报告的生活质量评估没有相关性。这与卢瑟福得分相似。在临床环境中，评估健康相关生活质量的经过验证的工具并不常用。在一项研究中，外科医生在推荐治疗策略前询问了患者5个问题，只有9%的问题能引起患者的偏好。另一项研究发现，外科医生在评估病人的生活质量方面只是中等水平。结果是，内科医生对PAD治疗的建议是不一致的，并且是基于临床评分系统和血流动力学参数的，这些都不能很好地代表对患者最重要的结果。

Secemsky博士在史密斯心血管心脏病研究中心（马萨诸塞州波士顿的贝斯以色列女执事医疗中心）的支持下，获得了米国国家心肺血液研究所（National Heart，Lung and Blood Institute, NHLBI）的5年职业指导奖（K23HL150290）研究如何将共享的决策纳入常规PAD护理。这项资助涉及三个具体目标，其总体目标是促进更好地评估患者的生活质量，并将患者的观点(被确定为患者报告的结果指标(PROMs)整合到跛行治疗的临床决策中。

目标1：开发和验证预测工具

为了以个性化的方式为患者提供咨询，将使用大型PORTRAIT研究中的现有数据开发预测工具来模拟PROM的变化。PORTRAIT是一项前瞻性、多中心、国际性研究，在接受PAD治疗之前招募了1,000多名PAD患者。该研究收集了患者接受最佳药物治疗，有监督的运动治疗或周围血管介入治疗前后的QOL信息。使用特定于疾病的评估（外周动脉问卷调查（PAQ））测量QOL和健康状况，该问卷评估患者功能的以下领域：身体功能，症状稳定性，社会限制，治疗满意度和QOL。

在开始全面的PAD治疗计划后，预测工具将能够预测患者的健康状况变化（即对症，功能和QOL的益处），并有助于通过侵入性策略更好地了解谁可能在PAQ评分上取得最大的改善，与最初的保守疗法（医学和/或有监督的锻炼）相比。一旦开发了这些预测模型，将使用其他临床试验数据对它们进行验证，以确保可推广性。验证之后，这些预测模型将被并入已建立的PAD决策辅助工具SHOW ME PAD中，以为寻求跛行治疗的患者提供定性和定量的咨询材料。

目标2：改善常规护理中的共享决策

至关重要的是，尽管在PAD的决策科学领域进行了大量工作，但在临床实践中对共享决策的吸收却很差。资助的第二个目标将集中在改善常规血管护理中共同决策的实施上。作为该目标的一部分，将采用混合方法来评估来自马萨诸塞州诊所的血管护士、办公室经理、医生和患者的不同人群对于决策辅助和共享决策的使用的信念、目标和关注。收集到的信息将用于提出促进共享决策实施的策略，并为有兴趣实施共享决策的外部血管诊所创建资源。

目标3：评估SHOW ME PAD对治疗决策质量的影响

最后，将使用SHOW ME PAD决策辅助进行前瞻性试点研究，以评估其对治疗决策质量的影响。50名转诊治疗新跛行的患者将被纳入研究。将收集基线PAQ度量以及基线决策质量和知识评估。然后，一半患者将接受常规护理和咨询，而另一半患者将在其就诊之前获得决策帮助。访视后，患者将接受决策质量和知识评估，评估患者对PAD的了解程度，以及他们对PAD治疗决策的准备程度。

总结

跛行治疗的主要目的是改善生活质量。因此，有效的评估生活质量的方法以及了解如何将患者偏好纳入常规临床护理对于改善预后至关重要。通过这项工作和其他正在进行的研究，最终目标是重建PAD护理，使其与每个患者的治疗目标保持一致。