头颈肿瘤外科治疗现状

MODERN ONCOLOGY，Sept．2006，VoI．14，NO．9

头颈部解剖关系复杂、器官众多、肿瘤类型多种多样。
以头颈部上皮源性肿瘤为例，其生长方式大多以局部浸润、
扩散(包括区域淋巴结转移)为主，而发生远处转移者相对较
少，因此，至今头颈肿瘤仍较多侧重于以局部治疗为主的综
合治疗。肿瘤外科治疗在其中充当了重要角色。本文就头四川省肿瘤医院头颈肿瘤外科中心李超
颈肿瘤外科治疗现状予以综述。
1 功能保全性外科
过去头颈部恶性肿瘤的治疗强调的是根治性手术，旨在
提高患者的生存率。器官功能保全性手术(Conservation Surgery)
始于二十世纪五十年代，在近二十年来综合治疗应用后
则发展得比较成熟。越来越多的肿瘤外科医生意识到在不
影响治愈率的前提下提高患者生存质量尤为重要。因而器
官功能保全性外科近年来得以长足的发展，这一进展主要反
映在喉癌，口腔癌和咽部肿瘤的治疗方面。采用的形式主要
包括微波治疗，保留器官功能的部分切除术和微创手术等。
微波是一种电磁波，研究表明它产生高温可使凝固区域内的
恶性肿瘤细胞产生不可逆的损伤，通过10mm一100mm长的
插入式同轴天线，并有直角转接器，便于从不同方向、角度产
生热效应使肿瘤组织凝固、坏死，达到既治疗肿瘤又能保全
功能及颜面部外形的目的。曾宗渊⋯ 等对手术和微波固化
两种治疗方法治疗口底癌的疗效进行比较，结果发现微波固
化治疗口底癌具有和传统手术相同的生存率和局部区域控
制率，但它在保存口腔功能和外观方面明显优于手术组。笔
者单位正初步尝试微波结合内窥镜治疗头颈深处(鼻咽、副
鼻窦等)肿瘤，该治疗模式在身体其他部位肿瘤的治疗中已
取得令人满意的疗效 。
喉癌的外科治疗技术的演变可看作头颈肿瘤外科治疗
技术发展的缩影，总的趋势是在不影响局部控制率和5年生
存率的情况下，尽量保留器官的正常生理功能。喉癌的手术
方式由全喉切除到半喉切除、部分喉切除和局部肿瘤切除。
王天铎 报道喉部分切除从40年代的14％ 上升到80年代
的85％ ，其5年生存率喉部分切除术为70％ 一84％ ，而全喉
切除术为53％ 一63％ ，可见患者生存率并未因器官的部分切
除而降低。保留声带的部分喉切除可使病人保留发声功能，
而垂直半喉切除术往往需要器官或功能重建才能使病人恢
复发声功能。对局部晚期的病人，可以用杓状软骨上喉部分
切除术，此术式可以在无永久性器官造口的情况下恢复病人

的语音、吞咽及呼吸功能，从而提高生存质量。对于喉咽部
的肿瘤笔者单位在综合治疗的基础上采用单侧梨状窝切除、
部分下咽及垂直半喉、梨状窝及同侧声门上部分喉切除等保
留喉功能的术式。病人总5年生存率未见因器官部分切除
而变低，63．64％ 病人喉功能完全(发音，呼吸和吞咽)得以
保留，36．36％病人喉功能部分(发音和吞咽)得以保留 J。
内镜手术作为外科手术微创化的一个主要技术手段已
经渗透到外科学的各个领域，与甲状腺内镜手术相比，颈部
其它部位的内镜手术治疗仍处于初期探索阶段。Cougard_5
等最近探讨了内窥镜下对40名甲状腺侧叶及峡部直径小于
3cm的病变进行了手术切除，结果发现内窥镜结合超声刀进
行腺叶切除整个手术耗时45至90分钟，所有患者术后无一
例出现声嘶、伤口出血及感染等并发症，患者平均住院天数
仅为1．75天，术后三个月随访患者对其外观及短期恢复尤
为满意。
2 修复与重建外科
头颈肿瘤外科所造成的各种类型的缺损往往不可避免
的造成不同程度的头颈部器官畸形和功能障碍，严重影响患
者的生活质量。过去修复重建外科技术较薄弱，肿瘤外科医
生由于担心手术后患者的功能及外形，切除肿瘤的彻底性受
到了限制，容易出现术后肿瘤复发，导致生存率的下降，并且
复发肿瘤往往会引起更为严重的形态和功能影响。因此，修
复重建外科是提高头颈肿瘤患者生存率和生活质量的关键
因素。在修复指征的选择上，现代修复外科观点认为：只要
缺损影响患者形态或功能，在技术条件许可、患者的一般情
况良好的情况下均予以考虑修复，即使对于局部肿瘤无法完
全控制，估计生存期短的患者，仍应予以修复 ，对于此类患
者，生活质量的提高甚至优于积极的支持治疗。我国的修复
重建技术在国际上处于较领先水平，上海交通大学附属第九
人民医院回顾性分析 1979—2005年6月修复重建患者
3257例，结果发现舌缺损占所有缺损的五分之一，在所有类
型中，游离组织瓣的成功率最高，是主要的修复方式。国内
头颈部常用的游离组织瓣种类有：游离前臂皮瓣或股外侧皮
瓣，修复口腔、软腭、口咽、喉咽后壁等缺损；游离腹直肌皮
瓣，适于舌、口咽侧壁、上颌骨及颅底缺损等；游离髂骨或腓
骨骨皮瓣或骨肌皮瓣重建下颌骨及相应的口腔软组织缺损；
游离空肠重建喉、咽、食管缺损；其它常用血管代蒂皮瓣有：
胸大肌肌皮瓣、下斜方肌岛状肌皮瓣、帽状腱膜瓣、颏下岛状
皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。在头颈部骨组织缺损修复重建方
面，下颌骨的修复重建最具代表性。自从1989年Hidalgo首
次报道应用腓骨肌瓣修复下颌骨缺损以来，大量的临床与
基础研究证实，在修复下颌骨的形态和功能方面，腓骨肌复
合瓣是一种安全有效的组织瓣。Mojallal等 对42例行游
离腓骨瓣修复的患者供骨、受骨区功能等恢复情况评价后认

为：供骨区并发症少，受骨区下颌骨功能及美观恢复良好。
为解决腓骨在修复下颌骨的缺损的高度不足及同期牙种植
等问题，国内张陈平等 设计了牙种植牵引器(dental im—
plant distracter，DID)，可用于腓骨牙种植同期横向牵引，一
期完成下颌骨的外形和功能重建，大大简化治疗程序，从而
达到同期恢复下颌骨的外形和功能的目的。
上呼吸道及消化道的主要功能是呼吸、发音和吞咽。行
肿瘤切除手术时可能损伤这些功能，需要及时修复，以保证
手术后的生存质量。新的重建方法包括微血管吻合术，游离
皮瓣移植，游离空肠瓣移植等。如半舌切除术后，应用前臂
皮瓣移植，可确保舌的自由运动，应用神经缝合术将前臂侧
皮神经或下牙槽神经缝合至舌，其感觉恢复较满意。Koch
报道 应用腹直肌重建部分切除舌，50％ 的病人能够进食，
64％的病人发音清楚。应用游离空肠瓣对咽腔、食管的重建
手术，术后没有严重并发症出现，且所有病人的吞咽功能较
满意。目前一期功能性修复肿瘤切除术后的组织缺损，已成
为耳鼻咽喉头颈外科重要课题。修复外科的进步，提高了患
者的生存质量，减轻了病人的痛苦。
3 外科手术与综合治疗
对于头颈部某些早期、局限性病变，单纯通过手术治疗
是可以治愈的。而临床医生工作中所接诊的头颈部肿瘤患
者(包括部位易于诊察、发现的口腔肿瘤)往往多处于中晚
期，这类患者大多需要多种治疗手段的干预，也就是综合治
疗。对此概念的理解应当注意以下两点：首先，全身肿瘤种
类繁多，生物学行为特征各异，所以各类癌肿的综合治疗的
具体操作也有所不同。以头颈部上皮源性肿瘤为例，其生长
特点大多以局部扩展(包括区域淋巴结转移)为主，而发生远
处转移者相对较少，因此，综合治疗应较多侧重的是以局部
治疗(包括外科治疗或放射治疗)为主的综合治疗。其次，综
合治疗方案的选择不应简单理解为治疗手段的叠加，更不能
认为选用的治疗方法越多患者的治疗效果越好。而应根据
肿瘤的生物学特性合理的选用。对于头颈部大多恶性肿瘤
来说，联合手术和放疗(或)化疗方法，可获得较满意的治疗
效果 。喉咽癌和颈段食管癌，单纯手术或放疗的治愈率
明显低于放疗+手术的综合治疗 。对于头颈部中晚期肿
瘤，放疗和手术的搭配主要为术前放疗+手术治疗或手术+
术后放疗。但在放疗和手术治疗治疗序贯上孰优孰劣目前
尚无定论。Tupchong的随机性研究 证实术前放疗和术后
放疗在改善肿瘤局控率上均有着肯定的作用，而且术后放疗
在延长患者生存期方面更具有优势。Seungtaek Choi等 对
100例用游离腓骨瓣修复下颌骨缺损患者行回顾性研究发
现：移植术后局部放疗并不增加移植后局部并发症的发生。
而在我国据中国医科院肿瘤医院近十年的临床经验表明：术
前放疗较术后放疗更适合于国人 - 。化疗以往被理解作为
肿瘤全身治疗的一种手段，主要用于控制全身转移癌，实际
上，化疗同样可以有效地作用于头颈部原发病灶，与手术治
疗相联合可显著提高局控率和降低局部复发。以外科治疗
口腔鳞状细胞癌为例，治疗失败大多由于原发癌未被控制，
其中，肿瘤不全切除和癌细胞的创面种植是造成局部复发的
主要因素。如在术前给予一定剂量的化学药物治疗，以杀灭
活跃生长的癌细胞或降低其活性，不仅为功能性手术切除创

造有利条件，而且又可避免术后放疗，显著减少术后肿瘤复
发及并发症 。
4 结语
目前外科手术仍是头颈肿瘤的主要治疗手段之一，然而
对每一位头颈肿瘤外科医师应清楚的认识到肿瘤是全身性
疾病，需要多学科、多手段的治疗干预。外科手术是其中的
重要手段，但不是唯一的治疗手段。作为外科医生不能由于
“职业偏见”忽视甚至蔑视其他科室或治疗手段的作用而影
响了患者的生存率和生活质量的提高。在经历了近半个世
纪成功与失败的经验和教训，头颈肿瘤在综合治疗方案应用
的前提下，手术倾向于保守，不再一味盲目追求扩大切除，在
不降低甚至提高生存率的前提下，根据肿瘤的生物学行为和
解剖部位，根据患者的需求采用适当的保留器官功能的治疗
方式，合理缩小手术范围，减少手术创伤，必要时加以修复重
建，力求最大限度保存机体功能和提高生活质量。
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