成人股骨头坏死保髋术后康复治疗

　　股骨头缺血性坏死是由不同病因引起的股骨头血液供应破坏所造成的以不定区域的骨小骨和骨髓破坏为特征的骨科常见病，其发病缓慢，病因复杂，不易早期诊断，且疗程长，致残率高，是骨科难治症。

　　康复治疗是提高股骨头坏死保留自身髋关节手术治疗疗效的重要举措。

　　早期康复的价值

　　髓关节是躯干和下肢的枢纽,是参与维持正常行走功能的重要关节。创伤、手术、固定所产生的组织瘫痕、粘连及挛缩均可造成相关部位功能障碍。为最大限度地预防或减少功能障碍的发生,应在早期积极采取针对性的康复治疗。

　　在术后的初期,为了保证植入股骨头内松质骨与周围骨愈合,必须采用较长时间的关节免负重甚至制动。传统的做法是长时间维持胫骨结节牵引至相当于纤维骨痴期再给予康复锻炼。虽然可以有效地维持关节间隙、防止股骨头塌陷,但因制动的时间过长,易导致关节粘连与僵硬。

　　早期系统康复代替传统制动后康复,有助于促进患者关节功能及生活能力的全面恢复。其次,早期康复治疗的主要障碍是组织肿胀和疼痛,而损伤后的水肿是导致关节僵硬的最主要原因。

　　早期的主动和被动训练,例如保持关节活动度,积极进行关节活动范围的训练,对于患髓消肿和防止粘连、关节僵硬和软组织挛缩,最大程度恢复骸关节功能具有重要作用。对出现僵硬和挛缩的关节,采用关节松动术进行关节的生理性辅助运动,可使关节囊松驰,粘连减轻;若增加关节的主动活动,则关节活动范围可以逐渐增加,以至恢复正常。

　　理想的方法应是保留而不是转换完整的股骨头。ANFH早期病理变化是股骨头的缺血性改变,后期则发生股骨头塌陷,因此重建及改善缺血坏死股骨头的血供,加强对股骨头软骨下骨的支撑,促进股骨头内缺血坏死区的骨修复重建,保存自体股骨头,防止塌陷是治疗的主要目标。晚期继发髋关节骨性关节炎者可作人工关节置换术或关节融合术。非手术治疗方法有卧床休息、止痛、制动患肢、限制承重、高压氧疗法、电刺激疗法、中医中药治疗、介入疗法等,在股骨头小范围累及时可有效。非手术治疗一般用于止痛或辅助治疗。保髋手术的方法很多,对于预防及治疗股骨头塌陷有一定疗效,但没有一种技术是完全满意的。

　　治疗方法

　　1.牵引治疗

　　术后行患肢外展中立位胫骨结节牵引,牵引重量3～ 4 kg,牵引时间因股骨头坏死程度及患者修复能力而有所不同,一般4～ 6周。

　　2.控制疼痛

　　控制疼痛是康复治疗的一个重要方面,并贯穿整个康复过程。术后3天以内是控制疼痛的重要阶段,采用静脉或硬膜外置管的自控性镇痛泵,维持少量、定时给药,对个别耐痛能力极差的患者可延长至7天。

　　3.手法治疗

　　术后2周伤口Ⅰ期愈合后,运用平乐理筋手法治疗,重点是软化局部瘢痕及关节内粘连,改善髋关节功能。

　　4.中药熏洗

　　采用自拟方,药用伸筋草、当归、威灵仙、红花、川乌、透骨草、鸡血藤、地龙和木瓜等通筋活络、活血化瘀的药物,浸泡后文火煮沸,加白酒200 ml,先行膝关节熏蒸,温度适宜后熏洗,配合平乐推拿手法,每天2次,每次30分钟。

　　康复锻炼

　　1.卧位康复锻炼

　　术后早期(4～ 6周)指导患者卧床进行如下训练。

　　①增强肌力训练:术后麻醉平面消失后,卧位牵引下作股四头肌收缩运动、踝关节背伸跖屈运动。肌力训练应为等长收缩锻炼,主要训练股四头肌、胫前肌、小腿三头肌,每完成1次股四头肌收、缩舒张和踝关节背伸、跖屈为1遍。术后第1天活动频率为每天2次,每次20遍,逐渐增加。

　　②关节活动度训练:主要进行连续被动运动,利用CPM机,术后第1天从小角度30°～ 60°开始,逐渐增加,以病人能耐受为度,运动频率以1～ 2分钟1遍,每天2次,每次30分钟(15～ 20遍)。

　　去除牵引后(6～ 12周)在床上重复第1阶段训练的基础上做以下锻炼。

　　①髋关节屈曲、内收和外展功能训练:该训练主要有2个动作。一种是卧位屈髋:双足根靠拢,双手推膝向外分开和向内合拢运动各4遍;然后双足根尽量分开,双手推膝合拢和分开运动各4遍;卧位双手抱患肢膝关节作屈髋运动4遍。另一种是卧位起坐:双臂前伸,双手尽量触摸患足作屈髋运动4遍。全部动作做完为1次,每天6～ 8次。

　　②增强关节柔软度锻炼:主要为被动静力牵引,术后晚上睡眠时经常用踝牵引套牵引患肢。

　　2.坐位康复锻炼

　　术后12～ 16周,患者扶双拐下床坐位行髋关节锻炼:双手抱患肢膝关节作屈髋运动4遍;双足跟靠拢双手推膝关节作髋关节外旋运动4遍;双足根尽量分开,双手推膝作髋内旋运动4遍;患肢伸直,足根着地,足尖做髋内旋和外旋运动各4遍。做完全部动作为1次,每天8～ 10次。此法主要锻炼髋关节屈曲和内外旋转功能。

　　3.立位康复锻炼

　　术后16～ 24周,患者以手扶物弃拐行以下髋关节训练:双手抓栏杆,下蹲和起立作屈髋运动4遍;侧身健侧手扶栏杆,患肢作前踢后伸运动4遍。做完全部动作为1次,每天10～ 12次。此法主要锻炼髋周肌力量。

　　治疗现状

　　1.　髓芯减压术

　　2　自体骨移植

　　3.　肌蒂骨瓣移植

　　4. 带血管蒂的骨移植

　　5. 吻合血管的游离骨移植

　　6. 截骨术

　　7. 血管束植入术

　　8. 带血管的骨膜移植术

　　9. 骨软骨移植

　　我们注意到,早期股骨头坏死的患者,如能长期不间断作康复训练,则术后功能恢复较好。功能锻炼能使关节内应力分布均衡,缓解患者疼痛,促进软骨内生理性、动力性改变,提高软骨及骨的负荷强度，同时肌力训练还可促进下肢血液循环,防止静脉血栓形成。术后早期肌力低下时关节活动度的训练宜采用助力运动。