急性化脓性中耳炎的治疗

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病理过程

本病的主要病因是由各种原因引起的身体抵抗力下降，全身慢性疾病以及邻近部位的病灶疾病(如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等)。病原体侵入中耳黏膜诱发本病，主要感染途径包括：①咽鼓管途径：此种途径最为常见，常见诱因包括急性上呼吸道感染、急性传染病期间、不洁水中游泳、婴儿哺乳位置不当等；②外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、不正规的鼓膜穿刺、置管导致污染；③血行感染：病变主要累及包括鼓室、鼓窦及乳突气房的整个中耳黏膜及骨膜，以鼓室为主，早期病理变化为黏膜充血，由于毛细血管扩张，炎症细胞及炎症因子浸润，出现黏膜及黏膜下水肿，黏液腺分泌增加，出现浆液性渗出，随后转变为脓性或黏液脓性，部分由于血管受损，可呈血性。鼓膜早期表现为充血，随后鳞状上皮增生、脱屑，纤维层发生坏死，加上鼓室内积脓，压力增高，鼓膜出现穿孔，脓液外泄(图1)。

临床表现

1、全身症状：鼓膜穿孔前，全身症状较明显，包括畏寒、发热、胃肠道症状等，小儿全身症状通常较成人严重，鼓膜穿孔后全身症状减轻。

2、耳痛：为本病早期症状，为耳深部钝痛或搏动性跳痛，可放射至同侧头面部，婴幼儿常表现为哭闹不休。

3、耳鸣及听力下降：患耳可出现搏动性耳鸣，听力逐渐下降，鼓膜穿孔后听力反而提高，如病变累及内耳，可出现感音神经性聋及眩晕。

4、耳漏：鼓膜穿孔后可有液体由外耳道流出，初为浆液血性，后黏液脓性甚至为脓性。

辅助检查

1．耳镜检查

（1）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张周边可见放射状扩张的血管。

（2）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识。

（3）鼓膜穿孔开始一般甚小，不宜看清，彻底清洁外耳道后方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点（灯塔征）， 或见脓液从该处涌出。

2．耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。

3．听力检查：呈传导性聋。

4．血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。

5．Ｘ线检查：表现为乳突气房模糊。

鉴别诊断

1．外耳道炎、疖肿

主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。

2．急性鼓膜炎

大多并发于流感及耳带状疮疹，耳痛剧烈，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。

治疗

治疗原则：控制感染，通畅引流及病因治疗。

1、全身治疗

（1）及早应用足量抗生素，务求彻底治愈

一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。

（2）1%麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。

（3）注意休息 ，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。

2、局部治疗

（1）鼓膜穿孔前

①2%苯酚甘油滴耳，消炎止痛。注意：鼓膜穿孔后立即停止使用

②鼓膜切开术：全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，上述治疗效果差；穿孔小，分泌物引流不畅；疑有并发症。

（2）鼓膜穿孔后

①3%双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液

②滴耳剂：无耳毒性的抗生素溶液：0.3%氧氟沙星滴耳剂

③脓液减少：甘油或酒精滴耳：3%硼酸甘油，3%硼酸乙醇

④炎症完全消退，穿孔可自行愈合。长期不愈合可行鼓室成形术