逆传心包的梯级解法（2010－4－25已补充）

患者男性，76岁，因“右侧肢体活动障碍1月，发热伴昏迷20天”要求入医疗组治疗。

患者于2009-11-29不慎跌倒在地后出现右侧肢体活动障碍，不能言语，无意识障碍，遂到市第一人民医院住院，诊断为：脑出血，给予对症等治疗，在治疗中出现纳差，发热、体温波动在37.5-38.7℃，于2009-12-15发热不退、出现神志不清、嗜睡，转到台州医院进一步治疗，诊断(详后)，给予积极抢救治疗，意识情况无好转，颈项强直，体温最高达40℃，舌质红少苔或光苔，舌体后坠，伴有黑便，2009-12-27开始服用安宫牛黄丸1粒，12-28半粒，因嗜睡减轻，家人经反复商量后，要求入本医疗组中西医结合治疗，12-29由救护车送入。台州市中心医院中西医结合科张茂华

既往有高血压史10年，治疗用药表述不清，有痛风史4年；患者有腰痛史6月余，在2009-9月确诊为腰椎结核并应用抗结核治疗，曾用药有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺片乙胺丁醇片等，因有高尿酸血症，停用吡嗪酰胺，与依替米星针抗结核联合用药。

入院体检：T37.8℃ R22次/分P90次/分BP154/91，神志欠清，轻度嗜睡状，疼痛刺激有反应，不能对答，呼之偶有反应，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，舌体后坠，有较强酣声，颈抵抗阳性，成人胸，两肺底呼吸音弱，可闻及湿罗音，心前区未及病理性杂音，腹软，肠鸣音5-6次/分，双上肢有不自主运动，肌力及肌张力查体不配合，左下肢巴氏征征阳性，双下肢不肿；留置胃管导尿管各1根，舌质淡红少津或干，苔根微腻，脉寸弱。

辅助检查：2009-12-12头颅MR：左侧基底节区脑出血，桥脑、两侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，脑白质变性，脑萎缩，脑动脉硬化性改变，2009-12-15胸部CT右肺感染，双侧胸膜增厚；2009-12-23生化示：白蛋白30.4℃;2009-12-28尿培养真菌阳性。

中医诊断与鉴别诊断

     分期与分层

2009-9—11-29为病程的第一阶段，病史中的主要特点为：老年男性，腰椎结核，为结核之肺外感染，在三级乙等医院抗结核病治疗中，遵循早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物，无发热、盗汗及消瘦，尽管感染的易患因素未充分且客观的评估，但不具备温热病的传变特点。

2009-11-29—12-14为病程第二阶段，病史中的主要特点为：病情由好转演变为病重，有肺部感染，脑出血但血肿无增加，无大面积脑梗死，未中断抗结核治疗，但出现发热不退、神志不清、嗜睡，无牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉及肢冷汗多、呼吸低微、四肢不收、脉微欲绝等症状，与中风分型中脏腑之阳闭、脱证不同，病因、病机与症状呈现温热病的特点，表现为急性热病，有起病急、发热高、发展快、变化多的特点，与下一阶段的病情演变相符。

2009-12-15—12-29为病程的第三阶段，病史中的主要特点为：高热40℃、昏迷、舌红绛或舌体后坠为主要症状，颈项强直，舌质淡红少津或干，苔根微腻，脉寸弱，呈现“虚实夹杂”征象，邪热未清，正气已亏，可以推论病因的性质为热邪，口鼻入肺，除腰椎结核外，非社区获得性感染关联因素有院内感染、坠积性肺炎；病势转归与传变规律，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，毒从火热化，病势加重，高热且热势剧盛、神昏、舌质红绛，由此可见受邪不从肺卫顺传阳明而是逆传心包，“菌毒并存”已成客观现实，临床诊治需要经验医学、实验医学和整体医学的有机结合，尚未明确的感染易患因素：1）糖尿病的诊断；2）结核菌的播散。

中医诊断：外感时病与内伤杂病并存1) 温病逆传心包与热毒伤气耗津，与气虚、气陷并存；2）中风之中经络；3）便血；4）痛风。

西医诊断：1）高热 多重感染1.1颅内感染：结核性脑膜炎？1.2肺部感染（双）伴胸腔积液；2）Ⅰ型呼吸衰竭；3）2型糖尿病？ 4）高血压2级，慢性心力衰竭； 5）急性肾功能障碍； 6）左侧基底节区脑出血(出血量较前无增加)，多发腔隙性脑梗死； 7）下消化道出血伴失血性贫血； 8）低蛋白血症； 9）尿路感染；10）痛风。

中医治则与治法(待续)

2010-2-23 患者今日下午出院，生活能自理，已下地行走。

参考资料

安宫牛黄丸是我国传统药物中最负盛名的急症用药，是中医治疗高热症的"温病三宝"之一。处方来源于清代吴鞠通的《温病条辩》卷一。

组方特点：君药--牛黄：开窍而醒神，熄风化痰而定惊。臣药--黄连、黄芩、栀子：苦寒清热之品。郁金：理气舒肝。朱砂、珍珠：镇静安神通心窍。水牛角浓缩粉：清热凉血。雄黄：解毒辟秽。佐使--麝香、冰片：芳香开窍之品。蜂蜜：和胃调中。具有清热解毒、镇惊开窍之功。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语等症。其特点是：善能清解高热神昏之效，而无寒凉泄下之弊。

竹叶石膏汤+四君子汤

《经》曰：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。故用人参、粳米，补形气也；佐竹叶、石膏、清胃热也；加麦冬生津，半夏降逆，更逐痰饮，甘草补中，且以调和诸药也。

四君子汤，是人参、白术、茯苓、甘草四味基本中草药为主的古方剂，主治脾胃气虚。该方为治疗脾胃气虚证的基础方，後世众多补脾益气方剂多从此方衍化而来。临床应用以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。四君子汤是从《伤寒论》中的“理中丸”脱胎，把原方中秉性燥烈的干姜去掉，换成了性质平和的茯苓，由驱除大寒变成温补中气。方中只人参、白术、茯苓、甘草四味，不热不燥,适度施力，从了“君子致中和”的古意。 四君子汤是著名古方剂

小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。所谓“往来” 也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时”。

小柴胡汤主治的这种“寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。

午时茶

苍术、陈皮、柴胡、连翘、白芷、枳实、山楂、羌活、防风、前胡、藿香、川芎、神曲、甘草各300克，桔梗、麦芽、苏叶、厚朴各450克，陈茶1000克

解表和中。用于感受风寒，内伤食积，寒热吐泻