休克补液：为什么「先盐后糖、先晶后胶」

休克补液：为什么「先盐后糖、先晶后胶」
学生时期，大家都背过「休克、烧伤补液原则」：

先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、适时补碱。

休克补液，为什么要先盐后糖、先晶后胶？

什么是「盐」，什么是「糖」？

1.区别点：体液渗透压与张力

在解释糖盐区别之前，我们先复习下体液渗透压与张力。

体液渗透压：指体液中所含溶质的总量，不论是否可通过半透膜，代表了溶质对水的吸引力；
体液张力：指体液中不能自由通过半透膜（如细胞膜）的溶质量。
体液张力的改变常伴有渗透压的改变，但渗透压的改变并不一定伴有张力的改变。

张力的本质是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，即：张力=有效渗透压，「有效」这个词很关键！

2.认识糖、盐

临床中的「盐」：

指的是0.9%NaCl，即生理盐水（NS，normalsaline）。顺便提一句，生理盐水的缩写是NS，不是0.9%NS。

NS是等渗等张溶液，即渗透压≈血浆渗透压=晶体渗透压 胶体渗透压（胶体渗透压仅相当于血浆总渗透压的1/200）。

临床中的「糖」：

有5%GS、10%GS、50%GS。其中5%GS是等渗等张的。由于葡萄糖进入人体后会迅速代谢成水，临床常常将GS视为0张也就是水，但在糖代谢障碍（如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者）中应谨慎应用。

简单小结：

生理盐水是等渗等张液，可以较好的维持血管的血容量；糖水是等渗低张液，会很快随着代谢从血管中减少。

什么是「晶」，什么是「胶」？

晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小。

晶体：溶质分子质量<29763u，分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；
胶体：溶质分子质量≥29763u，分子不能自由通过大部分毛细血管，而在血管内产生较高的胶体渗透压。
晶体是血浆渗透压最主要组成部分，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。

休克补液，为什么「先盐后糖、先晶后胶」？

该部分参考整理自2016版《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》。

1.说说休克治疗

休克（急性循环衰竭）的表现：组织灌注不足！意识改变、尿量减少、皮肤湿冷等。

休克治疗目标：改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。患者休克了，你得赶紧扩容啊。

补液也是「液体复苏治疗」的通俗说法，这里的液体包括：葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等等。

提示：液体复苏不能抗炎啊，循环改善过来了，还得抗炎啥的。

2.扒扒补液原则

（1）为啥「先盐后糖」？

先补糖：糖会代谢，因为糖经过代谢后还会形成低渗液，而且扩容性比较小，因此影响吸收。快速输糖水还容易导致应激性低血糖，结果更糟。
先补盐：盐水能扩容，在补液过程中可以选择速度较快的静输方式，还能同时使用多个静脉通道进行补充，这样才能充分使补液扩容，快速吸收。
你得先把电解质补充足，先输葡萄糖容易造成电解质紊乱。如果先糖后盐，糖被细胞摄取利用之后，血浆渗透压将极速下降，会导致水中毒。

（2）为啥「先晶后胶」？

晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平衡，而胶体溶液是增加血容量，改善微循环，提高血压。

先胶体：血容量是上去了，你电解质反而更加失衡。这个跟「先盐后糖」说法差不多得。
先晶体：能补充血容量外，由于容易渗出血管壁，还能恢复组织间液；还可以降低血液的粘稠度，疏通微循环，有利于氧气的运送和细胞代谢。
胶体不易通过细胞膜，会产生细胞内外渗透压差，如果先胶后晶，会导致红细胞等脱水。而先补晶体液，则会平衡分配到细胞内外。

（3）为啥「先快后慢」？

液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应，但要避免过快而导致肺水肿，一般采用300～500mL，液体在20～30min内输入，先快后慢（心源性休克患者除外）。

笔者小结

经常有医学生感慨：教科书那么厚，怎么背得完？

口诀确实简化了教科书内容，但如何将口诀结合临床，并灵活应用呢