胃癌的规范化治疗

　　一、    证据级别和推荐等级证据来源
Ⅰ 多项设计好的控制研究、随机研究、具有低假阳性和低假阴性错误。
Ⅱ 至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机研究。
Ⅲ 设计好的准实验研究，如非随机性控制研究、单组、术前一术后比较、组别、时间或可匹配的病例控制研究。福建省立医院基本外科黄东航
Ⅳ 设计好的非实验研究，如比较性和相关描述性的以及病例研究。
Ⅴ 病例报告和临床举例。
推荐等级
1级：基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识，建议适用。
2A级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识，建议适用。
2B级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN没有统一的共识（但没有较大分歧），建议适用。
3级NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。
二、概述
在 美国，胃癌的发病率排在第十四位，该病的确切病因尚不明确，其较公认的危险因素包括：幽门螺杆菌感染、高龄、男性、不良的饮食习惯包括：食用腌制、烟熏、 霉变的食物、某些胃病如：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠化生、恶性贫血、胃息肉、Menetrier病等，吸烟、胃癌家族史，家族性息肉病等也是胃癌的高危因 素。
胃癌的组织学类型最常见的是腺癌，大约占所有胃恶性肿瘤的90％到95％。传统上胃癌的好发部位是胃窦，但最近几十年却发生了很大的变化，远端胃癌明显减少，而贲门和胃食管交接处的肿瘤却快速增长，这在年龄小于40岁的病人中特别明显。
胃癌的预后决定于原发肿瘤的大小、淋巴结受累的范围及胃壁侵犯的深度，肿瘤的病理分级也可能和预后相关。
生 长于胃远端的早期胃癌预后较好，50％的病人可以获得治愈，但在美国这种早期胃癌所占的比例很低，只有10％－20％，而超过80％的病人发现时已经是局 部晚期或者有远隔转移，即使那些可以切除的局部晚期病人的5年总生存率也只有50％，有远处转移的病人预后更差，其5年总生存率几乎是0。近端胃癌比远端 胃癌的预后差，即使是非常局限的肿瘤其5年生存率也只有10％－15％。对于已扩散的胃癌，各种治疗方案虽然可以暂时缓解症状并延长生存期，但很少能获得 长期缓解。
根治性外科手术是胃癌的标准治疗方法，但其效果并不理想，其局部复发和远处转移比例仍很高。因此必须应用手术外的其他辅助治疗手段。
现 在已经证明单独使用化学治疗和放射治疗都不能明显改善胃癌的5年生存率。一项对1980年以来发表的随即对照试验结果的Meta分析显示根治性手术后以 5-FU为基础的辅助化疗并不能获得生存优势，英国胃癌组织进行的一项前瞻性随机对照试验虽然显示术后辅助放疗能够将术后局部复发由27％降至 10.6％，但患者的5年总生存率并无改善。
在美国，正在对外照射联合化疗的辅助治疗方案进行评价。在该三期临床试验中（INT- 0166），556名IB期到IV期的胃腺癌和胃食管交界处癌患者被随机分为两组，观察组仅行根治性手术，另一组术后行联合放化疗（5－FU+CF静脉化 疗，联合2个疗程45Gy的放疗），中位随访时间是5年，术后放化疗组的局部复发率（19%vs29％)明显减低，中位生存期（36个月vs27个月）增 加，3年无复发生存率（48%vs 31%）及总生存率（50% vs41%；P =0.005）均有所增加。新辅助化疗也在临床评价中。
三、病理学分类及分期
胃腺癌可以分为如下类型；
息肉型
溃疡型
表面侵润型
弥漫侵润型
这种组织学分型和病人的预后密切相关。
还有其他组织学类型：肠型、贲门腺型、印戒细胞型、未分化型
以及一些少见的组织类型：乳头状腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、混合性腺癌和绒毛膜癌
分期
原发肿瘤（T）
Tx肿瘤不能评估
T0 无胃癌证据
Tis原位癌：肿瘤位于上粘膜内，未侵犯粘膜固有层。
T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。
T2a 肿瘤侵及肌层
T2b 肿瘤侵及浆膜下
T3 肿瘤侵到浆膜外，但没有侵及周围结构
T4 肿瘤侵及周围组织。
注：1、如果肿瘤穿透固有肌层侵及胃结肠韧带或肝胃韧带，或者大小网膜，在没有脏层腹膜受侵时归为T2。如果有脏层腹膜受侵，归为T3。
2、胃周围脏器包括脾、横结肠、肝、横膈、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠、后腹膜。
3、如果肿瘤在胃壁内侵犯至十二指肠和食管时分类的标准是肿瘤侵犯最深的深度区域淋巴结（N）
区域淋巴结是指沿着胃大小弯分布的胃周淋巴结和沿着胃左、肝总、脾、腹腔动脉分布的淋巴结。为了行病理分期切除标本内至少包括15个淋巴结。而如果肝十二指肠韧带内淋巴结、胰腺后淋巴结、肠系膜淋巴结和腹主动脉旁淋巴结受累及则认为是远处转移。
Nx区域淋巴结不能评估
N0 没有区域淋巴结转移
N1 1-6个区域淋巴结转移
N2 7-15个区域组淋巴结转移
N3 15个以上区域淋巴结转移。
注：如果所有检出的淋巴结都未见癌转移，则不论切除和检查的淋巴结总数是否达到15枚都应该病理诊断为N0。
远外转移（M）
Mx远处转移不能评估
M0 没有转移
M1 远处转移
AJCC临床分期
0期 TisN0M0
IA期 T1N0M0
IB期 T1N1M0，T2a/bN0M0
II期 T1N2M0，T2a/bN1M0，T3N0M0
IIIA期 T2a/bN2M0，T3N1M0，T4N0M0
IIIB期 T3N2M0
IV期 T4N1-3M0，T1-3N3M0，任何T任何NM1
四、分期治疗指南：
0期：
该期肿瘤局限于粘膜层，在日本该期肿瘤诊断率较高，且预后很好，根治性手术后超过90％的病人可以生存5年美国的一个系列研究也证实了这点。
I期：
由 于该期胃周围区域淋巴结可能有累及，该期病变需行区域淋巴结清扫，至少包括胃大小弯侧胃周淋巴结。如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐行包 括区域淋巴结清扫的的远端胃大部分切除术（D1），已证明该术式和全胃切除术有同样的根治效果，而手术死亡率较低。当病变侵及贲门时，推荐行包括区域淋巴 结清扫的近端胃大部分切除术（D1）或全胃切除（包括足够长长度的食管）（D1）；如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须行全胃切除术。
对于有区域淋巴结转移(T1M0)或者病变侵及肌层者(T2N0)推荐术后行联合放化疗的辅助治疗。一项前瞻性多中心的III期临床实验证明术后行放化疗联合的辅助治疗可以明显提高病人的5年生存率，新辅助化疗效果尚待明确。
I期胃癌的标准治疗选择
1：适当的手术方案：采取适当的手术方案，包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术、近端胃大部分切除术和全胃切除术，不推荐行常规脾切除。
2：淋巴结转移(T1M0)或有肌层侵犯(T2N0)的病人行术后放化疗联合的辅助治疗。
II期胃癌
如 果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1）,当病变侵及贲门时，推荐行包括区域淋巴结清扫的近端 胃大部分切除或全胃切除（D1）；如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须行全胃切除术（D1）。无证据证明扩大的区域淋巴结清扫（D2）能改善患者预后，相反 在某些试验中该术式却增加了手术死亡率。
II期患者都推荐术后行放化疗联合的辅助治疗，INT-0116试验已经证明II期患者术后放化疗联合的辅助治疗能够明显改善患者的预后。
欧 洲的研究人员评价了手术期间的化学治疗的作用，在该多中心随机对照试验中，病人被随即分成两组，一组为单纯手术组，一组在手术前后各接受3个疗程的化疗， 单纯手术组相比，手术期间化疗组具有明显生存优势，其无进展生存率明显提高(进展HR为:0.66;95％CI是：0.53— 0.81；P<0.01)，总的生存率也明显提高(死亡HR为:0.75;95％CI是：0.60—0.93；P＝0.009)，其5年生存率也由 23％提高到36.3％。
标准治疗选择
1：采取适当的手术方案，包括包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术、近端胃大部分切除术和全胃切除术，不推荐行常规脾切除。
2：术后行联合放化疗的辅助治疗。
3：手术期间化疗。
III期胃癌
所有能够切除的病人都应该行手术治疗，因为仅通过手术仍有15％的该期病人可以获得治愈，特别是那些淋巴结转移少于7个的病人。
INT-0166已经证明术后联合放化疗的辅助治疗可以明显改善III期胃癌患者的预后，欧洲研究人员进行的RTOG-9904临床试验也证明手术期间的化疗对该期患者有益。所有新发现的IIIA期病人都应该考虑进行临床试验。
推荐治疗方案
1：适当的手术方案，只有那些没有广泛淋巴结转移的病人才有机会行根治性手术。
2：术后行联合放化疗的辅助治疗
3：手术期间的化学治疗。
IV期胃癌
没有远处转移者（M0）：
大部分没有远处转移的IV期胃癌患者，在诊断是已经无法根治性切除，这可以通过手术探查，或者计算机断层扫描、超声内镜、腹腔镜或等证明，对这些患者应该考虑参与临床试验。
推荐治疗方案
尽可能行根治性手术，并于术后行联合放化疗的辅助治疗新辅助放化疗正在评价之中。
有远处转移的病人（M1）:
所有新诊断的有血行或腹膜转移的胃癌病人都应该考虑行临床试验，虽然化疗不可能治愈也不能够延长患者的生存时间，对部分患者可以减轻症状，甚至有时候较长时间缓解。
所有单一的或者联合的治疗方案效果都很差，因为预后较差，所有的治疗方案都不能推荐为标准方案。
推荐的治疗选择
1：姑息性化疗方案
氟尿嘧啶
FAM（氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素）
FAP（氟尿嘧啶，阿霉素，顺铂）
ECF（表柔比星，顺铂，氟尿嘧啶）
ELF（足叶乙苷，氟尿嘧啶，甲酰四氢叶酸）
PELF（顺铂，表柔比星，甲酰四氢叶酸，氟尿嘧啶）？
FAMTX（氟尿嘧啶，阿霉素，氨甲喋呤）
FUP（氟尿嘧啶，顺铂）
2：对那些有消化道梗阻的病人可以选用内镜激光疗法或者放置腔内支架。
3：姑息性放疗可以缓解出血、疼痛、梗阻症状.
4: 那些持续性出血和梗阻的病人可以行姑息性切除术。
复发性胃癌
因为所有的单一或复合的治疗方案都疗效很差，复发性胃癌病人应该考虑参与I期和II期临床试验，检验一些新的抗癌药或生物制剂。存在残胃梗阻的病人可以通过Nd:Yag内镜激光或电烙术来缓解梗阻症状，放疗也可以帮助控制出血和梗阻。
标准治疗选择
1：姑息性化疗方案
氟尿嘧啶
FAM（氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素）
FAP（氟尿嘧啶，阿霉素，顺铂）
ECF（表柔比星，顺铂，氟尿嘧啶）
ELF（足叶乙苷，氟尿嘧啶，甲酰四氢叶酸）
PELF（顺铂，表柔比星，甲酰四氢叶酸，氟尿嘧啶）？
FAMTX（氟尿嘧啶，阿霉素，甲氨喋呤）
FUP（氟尿嘧啶，顺铂）
2：对那些有消化道梗阻的病人可以选用内镜激光或电烙术。
3：姑息性放疗可以缓解出血、疼痛、梗阻症状.