“全程化、一体化诊疗”模式在肿瘤诊治中的临床实践

       中医药是我国特有的、具有明显优势的诊疗手段，但伴随着医学的发展、广大人民群众对医疗服务需求的增长、医疗改革的不断深化，中医药特色优势未能充分发挥，中医诊疗手段和方法单一且分散，中医药临床疗效还有待提升。近年来扬州市中医院创新开展了“全程化管理，一体化诊疗”多专业综合诊疗服务的新型诊疗模式，以中医整体思维为指导，以病人满意为目标，以患者诊疗需求为导向，以中医治疗肿瘤这一优势病种为切入点，整合院内中医内科、外科、介入科、放疗科、生物治疗、针灸推拿、心理、康复等科室，全程强化中医综合治疗，满意了患者，加强了中医特色，发挥了中医优势，优化了诊疗流程，提高了临床疗效，促进了专科和医院的发展，受到了广大群众的好评。

（一）组织管理

       新型诊疗模式开展采取“统一组织、多方参与、全程管理”的组织管理模式，成立了“全程化管理，一体化诊疗” 多专业综合诊疗服务的新型诊疗模式工作领导小组，院长和医务、护理、肿瘤科、门诊、信息、人事、财务等职能科室负责人组成。

       根据多专业一体化综合诊疗服务的人员配备与流程管理需求，进行资源有效整合，组建多学科加盟的诊疗团队，明确了科室设置，床位分布，人员组成等流程路径。整合了内科、外科、介入、放疗、生物治疗、针灸、推拿、护理、康复等专科资源，汇集高端人才，组建了相关中医肿瘤学科组，提供预防、诊断、治疗、姑息康复、随访、健康教育等全程化、一体化的综合服务，对病人健康进行全方位的关注。

       充分利用信息平台，注重电子病历，医疗处置和绩效考核，建立了信息化的评价、监督、管理机制。

       新型诊疗模式的组织结构，以负责人为基础，设立了办公室、专家委员会、协作科室。办公室：负责项目的组织、实施、协调和管理；专家委员会：是咨询机构，由中医临床、循证医学、医学统计学、技术评估、管理学、伦理学等领域的专家组成，负责顶层设计，对执行情况实施全过程跟踪和技术监督，对阶段性工作进行评估，提出评价意见，根据完成情况，提出调整建议；协作科室：负责相应的具体临床诊疗工作。

       新型诊疗模式重视过程管理与质量控制，建立质量保障机制，设立监察员，专家全程指导，实行节点控制，每３个月对诊疗病例质量进行一次监查，并向项目办公室书面报告。项目办公室每６个月对病例质进行监查，并向新型诊疗模式负责人提出书面报告。由院长牵头组织进行年度检查，对工作中存在的问题；实施方案是否需要调整；各协作科室对负责的临床诊疗管理和质量监查情况及存在的问题等情况进行检查，并及时进行指导和改正。

（二）平台建设

       诊疗平台从肿瘤患者的癌前病变、手术治疗、术后放化疗、术前后辅助治疗都实现了内科、外科、介入、放疗、生物治疗、针灸、推拿、护理、康复、病理等多学科的全程参与。患者在确诊为癌症后，多学科医生，进行综合会诊评估，共同确定一个个体化的唯一治疗及康复方案，包括手术前对患者的病情分析、手术方案、术后放化疗方案、随诊方案、并发症处理方案、中医药参与手段等，患者将在同一个诊疗方案下完成全部的肿瘤诊疗。中医药的全程参与肿瘤预防（癌前病变）、围手术期、辅助治疗期（强化治疗）、随访期（巩固治疗和维持治疗）、姑息治疗期治疗，解决了西医在该领域内众多无法有效解决的问题，最大限度发挥中医整体治疗优势，临床疗效凸显。

（三）工作核心内容

       诊疗工作中注重西医诊病与中医辨病相结合，突出症状辨治，发挥辨证论治的优势，加强转化医学研究。在充分掌握应用现代肿瘤治疗方法的基础上，同时在中医理论指导下，科学地融入中医药，为肿瘤患者提供最佳的、人性化、个体化的中医全程治疗方案，将现有的中医、西医治疗手段进行“有序治疗”与“整体治疗”相结合。癌前病变，中医药为主；围手术期，多学科参与；辅助治疗期（强化治疗）多学科参与；随访期（巩固治疗和维持治疗）多学科参与；姑息治疗期，中医药为主，多学科参与。系统评价治疗效果，全程管理，持续改进。

（四）标准规范制定

       根据卫生部制定的《癌痛规范化诊疗规范（2011年版）》、《原发性肝癌诊疗规范_2011年版》、《结直肠癌诊疗规范_2010年版》、《胃癌诊疗规范_2011年版》、《胰腺癌诊疗规范_2011年版》、《乳腺癌诊疗质量控制指标（试行）》以及《NCCN临床实践指南》、国家中医肿瘤重点专科协作组制定的诊疗方案，制定了扬州市中医院肺癌、胃癌、大肠癌等诊疗方案，定量评价法综合判断执行落实情况，并通过质量控制检查发现问题，提出整改措施，不断完善标准细则。

（五）保障措施

       扬州市中医院肿瘤科在30余年年的发展积淀下形成独特的中医肿瘤论治思想和较为完备有效的临床综合诊疗方案，在国内中医肿瘤科领域具有相当的影响。在刘延庆、张晓春等学科带头人的带领下，形成了扎实强干的人才梯队；临床、科研、教学三者有机结合，相得益彰；开展了中医药治疗及结合肿瘤分子靶向治疗、个体化化疗、超分割放疗和精确放疗、微创手术治疗等新技术。在硬件建设方面，相关临床科室可开展肺癌及消化道肿瘤的内镜下活检和早期微创治疗；外科可开展输尿管支架植入、肾穿刺活检等。影像诊断科、超声科、核医学科、检验科等配套先进医疗设备，可进行肿瘤相关的辅助检查及精细诊断。制剂室：拥有生产车间、药检室、煎药室、熬膏间等生产中药制剂研究相关设施及设备，可生产多种剂型中药制剂。在经费筹措方面，通过国家投入、自筹、科研经费、创收经费再投入等途径实现资金供求平衡。在学科建设方面，有长远的学科发展规划和中期发展目标及任务，组织管理严谨，运行监督有力，经费开支透明。

（六）应用成效

       患者治疗是一个连续的过程，扬州市中医院肿瘤科一体化综合诊疗团队（中医、内科、外科、介入、放疗、生物治疗、护理、康复等）可以指导患者治疗的全过程，对患者进行了全程管理，使患者的综合治疗得到连续，治疗效果得到及时的反馈。团队所有医生认为一体化综合诊疗对肿瘤患者的治疗有益，接受一体化综合诊疗模式的肿瘤患者较单一的肿瘤专科治疗患者有更长的生存期，98.7%的患者及家属认为“全程化管理，一体化诊疗”综合诊疗是肿瘤治疗的好模式。

（七）存在的问题

       “全程化管理，一体化诊疗”综合诊疗工作模式体现出系统评估、整体设计、 全程管理和适时调整的理念。单纯依赖临床医生来采集肿瘤指标可能限制专业交流和症状理解。为了准确评估患者病情，让一体化综合诊疗成员统一应用症状评估系统。重视对肿瘤生物学行为的准确评估，影响体化综合诊疗的决策。影响临床决策的影响因素很多，包括临床、社会等多方面。