一例罕见的腹膜、胸膜粘液瘤合并脓胸的诊治

       传统的中国春节刚过，各行各业的工作都在逐步恢复正常。医疗行业亦如此。法定节假日后，门诊及住院病人剧增。同样，我也在节后接诊了一批腹膜假性粘液瘤病人，其中有一例极为罕见的腹膜粘液瘤合并胸膜粘液瘤和脓胸的病人。在此病人的诊治过程，有一些感受。整理成文字，以作资料备存。

       病人，男性，39岁，江苏盐城人。主因腹胀一年，加重10天，于2009年1月27日(正月初二)在当地医院急诊行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛种植灶而只取活检后关腹。术后病理报告为腹膜假性粘液瘤。病人在术后恢复期间反复出现发热、喘憋、平卧困难、双下肢浮肿。在当地医院末能明确病因，治疗效果不佳。春节过后，其家人以腹膜假性粘液瘤作为关键词，在网上搜索到了我和我的医院，在网上我与病人家属进行过几次沟通。其家人决定到北京来看看。

    2月12日病人家属特意从江苏派一人携带所有资料来北京看我周四上午的门诊。我查阅当地医院的手术资料及CT片后，觉得20多天前当地医院的手术并没有对腹腔造成太大的干扰，如果再做第二次手术是完全有可能的。至于病人一般情况和其它症状，当时我并没有在意，主要因为没有见到病人的原因。

       其家人通过与我的交流后决定当日下午5点启程将病人从江苏送往北京。2月13日送病人的车进入四环后与我联系，8点病人在别人的掺扶下来到病房。当时我们正在进行早交班和早查房，到8点30左右我才有时间接待病人。当我给病人查体时，发现病人一躺下就有明显的喘息声。因为我有手术要上台，故我粗略地看了看病人腹部情况和下肢浮肿的情况后，将病人收住院，并嘱咐值班医生，除按常规检查外，特别注意病人肺部和心脏情况，我怀疑病人存在有心功能不全。中午12点多，我抽空从手术室下来，询问此病人检查情况：血常规白细胞总数4万，体温稍高点，胸片已照完但还没出片子，联想病有平卧后喘憋，我觉得病人是不是有胸腔积液的可能。于是，立即拿听诊器听了一下双肺，这一听不要紧，我发现右侧肺呼吸音非常遥远，指示边等待胸片结果的同时再加做心脏和胸腔彩超之后做胸部CT，等这些结果全部回报后请心内科和呼吸科会诊，再做进一步的诊断与治疗。下午5点左右，结果都已回报，呼吸科和心内科均已会诊，我查阅胸片、胸部彩超、胸部CT，提示诊断为胸腔大量粘液。超声科和CT室均不建议做胸穿。我见过很多的腹膜假性粘液瘤病人，此病只有沿腹膜及浆膜种植从不直接侵润、淋巴结转移和血行转移。胸腔中胸膜虽然与腹膜属于同类组织，但胸膜腔与腹膜腔是不相通的，粘液细胞真有可能进入胸腔吗？至少我还没有见到过报导。

       行医人都有这样的一种思维习惯：诊断应该都是从常见病与多发病开始，不能先入为主，要收集病人的病史、体征、检查、化验等等资料后进行客观分析并作出初步判断，最后通过检查、手术或治疗来验证你的诊断。此病人明显存在有一种严重的感染，而粘液瘤非感染性疾病，很有可能存在有脓胸，这样就可以解释右侧胸腔的大量积液和脓胸所导致的严重感染。而验证这一诊断的最直接方式就是B超引导下胸腔穿刺，根据穿刺所得内容物就很容易明确是脓胸还是胸腔粘液瘤或者二者并存。在这种思维指导下，我们立即叫来床边B超，准备胸穿用品，很快在超声引导下做了胸腔穿刺，结果从右侧胸腔放出850ml乳白色较浓稠带有类臭味脓液。将标本送培养。至此，脓胸诊断明确，立即请胸外科会诊，于2月13日晚经肋床胸腔闭式引流术，术中切取增厚胸膜送病理报告为胸膜假性粘液瘤。目前脓胸经治疗后感染得到明显控制，但要治愈脓胸还需较长一段时间，且肠源性脓胸亦为罕见，其感染途径是什么？胸膜假性粘液瘤还需胸腔热灌注化疗。腹膜粘液瘤待全身情况好转后开腹行减瘤术后再加用腹腔热灌注化疗。此病人的治疗道路还是非常艰难与漫长的、费用也是相当不扉。

       从这个病人的诊治过程中，我强烈感受到：网络咨询是有很大的局限性，再高明的医生也不能根据网友所提供的资料就能做出明确诊断，更不能以网络咨询代替医生的问诊、查体及较为全面的检查。更不能认为医生所开具的一些昂贵的检查项目都是为了增加收入。我倒是希望这些检查都能免费，但是，你觉得这种想法在当前可能吗？

下面附有价值的影像资料：