直面高血压

随着目前生活水平的日渐提高、生活工作节奏日趋紧张，高血压以其流行之广、危害之大，已经成为我们现在不可回避的慢性病问题之一，2010年我们国家高血压治疗指南指出我们国内高血压的发病率高达20%，也就是说每5个中国人就有一个高血压，而最新的报道更指出我国高血压的发病率可能已经到达30%左右。面对如此之高的发病率，我们应该怎么办呢，同样的，如果真的得了高血压，我们又应该怎么处理。本文就笔者临床工作中常见的几个问题为大家做一个讲解。

1.我真的有高血压了吗？

经常的，我们在门诊会遇到这样的情况，病人拿了体检报告来了，告诉医生，体检发现血压高了。那多高了，比较多见的情况是，血压在140-150/90-95mmHg，应该说，这血压的确高了。但是，这样就是高血压了吗？当然不是，我们不能以单次的血压监测做出高血压的诊断。 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。而且血压的测量还有相应的要求，如测血压前，应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱等。试想一下，有那个体检中心能做到这一点，大家都是排队-检查-换科室-排对-检查-再换科室，甚至同事之间再兴奋的交谈一下，这种情况下，血压怎么能测得准呢？

那怎么办呢？重测血压是必须的，而且一定要规范的测量。同时，再做个动态血压监测看看吧？ 那什么动态血压呢，其实那就是一个小盒子，医生会帮你背在身上，然后，这个小盒子会每隔15-20分钟自动测一次血压并记录下来，这个检查会连续做24小时，然后把所有的数据进行分析。那做这个检查要住院吗？答案是：不需要！

2.为什么要做动态血压？

一方面，动态血压有助于全面评估您的血压情况，如白天、夜间及24小时平均血压，血压昼夜节律，清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。此外还有助于诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因等。

我这么说，大家应该知道一般什么情况下应该查动态血压了吧。：）临床工作中，我们通常在以下情况中会做动态血压：1.患者第一次诊断高血压，需要评估血压实际状况。2.患者已经服药，需要评估血压控制情况。3.患者服药后血压波动大，需要进一步评估血压情况。

那很多人可能会问，连续监测24小时血压，会不会很贵啊？不是的，动态血压检查的价格一般100-120元即可。

3.如何正确测量血压 

具体方法和要求如下：

1) 选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。（市场上正规药店或医药公司卖的基本都符合要求)

2) 使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25cm-35cm，可使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22cm，宽12cm，所以一般来说，您不用刻意挑选)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。

3) 测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

4) 受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

5) 将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处（记住哦，不是塞人袖带中哦，我发现很多人量血压的时候喜欢把听诊器探头塞入袖带，这也包括了很多医务工作者，这是不正确的）。

6) 使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。

7）量血压是靠听的，不是光靠看哦。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。﹤12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第iv时相（变音）为舒张压。

（其实很简单啦，就是当你听到第一声是就是收缩压，最后声音消失的时候就是舒张压）

8) 应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

9）使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

4.真的得了高血压怎么办？

经过了多次的血压监测或者进行了动态血压检查之后，证明真的有高血压了怎么办？

首先，您应该进一步完善几个检查，这些检查包括：

基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；血常规；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。

推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。

选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

很多人会问，这么多的项目，我都要检查吗？不是的，其中基本项目是对所有高血压患者都应该检查的。推荐项目可视自身经济条件以及当地医疗条件、或者根据基本项目检查结果进行选择。而选择性项目则主要是针对怀疑有继发性高血压或者出现高血压并发症的患者进行的检查。

那为什么要做这些检查呢？一方面，这些检查项目可以帮助判断高血压患者的整体情况，如血糖、血脂、肾功能等。另一方面，这些检查可以帮助医生排除部分继发性高血压原因，如肾脏疾病、肾上腺疾病以及血管病变，所以如果您明确了有高血压，那就仔细查查吧！！其实这也不用多少钱，尤其是基本项目，200元左右就可以搞定了。

其次，您应该改善您的生活方式了，这可是一个长期而任务艰巨的工作。 看看下表吧，这张表为我们列数了生活方式改善对血压的影响。我想，但从文字上看大家可能没什么直观感觉，那我来给大家举个例子吧：应该是5、6年前的事情了，当时我还是刚进医院的时候，有天门诊遇到一个小伙子，因为剧烈胸痛来院就诊，我接待了他，当时测血压210/115mmHg，心电图正常，遇到这种情况，我想只要是医生都能想到一个病--主动脉夹层（这是高血压的一种极其严重的并发症，简单讲就是动脉内层被撕裂了，但不是全层撕裂，如果全层撕裂，人很快就会死亡。可想而知这是多么凶险的一个疾病），但是非常幸运，检查结果是正常的，考虑到患者比较年轻，且血压特别高，为了进一步排除继发性高血压可能，患者听从我们安排住院了，一圈检查下来，没有发现什么异常，所以还是考虑原发性高血压，带了四种降压药出院了（四种降压药前提下，血压控制勉勉强强）。再来看看这个患者的基本情况吧：男性，37岁，程序员，经常熬夜，生活没有规律，没有高血压家族史，身高169cm，体重84kg。怎么办？降压药是肯定要吃的，因为血压太高了，但是同时生活方式的改善也是必须的。患者出院后就一直没看到过他。如此半年以后，有一天还是我上门诊，有人跟我打招呼“唐医生，您还记得我吗”，我抬头一看（其实估计医生都有点脸盲症，主要是太忙，接待的患者又太多，记不住啊，我平时基本不认人，可是一看病例或出院小结都能认出：哦…你是那个得……的病人）。然后那个病人……我终于想起来了，就是那个高血压的病人，结果真是认不出来了，人瘦了，黑了。他告诉我，现在生活很规律，低盐、低脂饮食，每天还坚持锻炼，现在已经不吃药了，而且血压控制很好，所以这个病人给我的印象特别深，每次说到生活方式对血压的影响我都会拿他做例子。

       5.药物降压

       当我门诊建议患者开始服用降压药物的时候，很多病人不愿意接受，通常的理由有：1）我是不是现在就要立刻药物治疗。2）服药后是否需要终身用药。3）我没有什么症状，为什么要服药。4）过早用药以后会不会耐药，从而导致以后服药效果越来越差。5）费用因素，能不能用普通降压药物。6）一开始就服用好的降压药会不会导致以后无药可用。下面我将就这些问题一一解答。

       1）我是不是现在就要立刻药物治疗？

       对于大多数高血压患者而言，一旦确诊高血压（即3次非同日血压≥140/90mmHg），即应该开始降压治疗，并将血压控制在此值以下，这也是众多国外高血压防治指南所推荐 。而前述的生活方式改善应该贯穿高血压防治的始终。对于老年人来说，可以适当放宽降压指针到≥150/90mmHg时考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。（但是什么的患者属于老年患者呢，各个国家给出的定义不一，我们国家定义为>65岁，美国定义为>60岁，但总体来说，老年人降压目标可适当放宽，但如能耐受还可进一步降低140/90mmHg以下。）

       此外，对于一部分低危高血压患者，这主要指血压轻度增高（140-159/90-99）、年龄（男性﹤55岁；女性﹤65岁）、无吸烟、无血糖异常（空腹或餐后）、无血脂异常、无早发心血管病家族史、无肥胖、无高同型半胱氨酸血症。对于这些患者而言，可以在改善生活方式的同时，密切监测血压，观察3个月，如果血压仍无法降至正常，则需要开始降压治疗。

       2）服药后是否需要终身用药？

       高血压的治疗通常需要长期、甚至终身坚持治疗。很多病人就是因为考虑到这种原因不愿意开始接受降压治疗。其实这个说法对，但也不绝对。我们降压药物的使用主要要依据血压具体情况而定，比如我上篇微博中提到的患者，初次诊断高血压，服药控制血压后通过积极的生活方式改善，从而使血压平稳，然后逐渐减量直至停药（在此过程中，血压未有升高，因此患者顺利停药，但是如果在减量过程中血压再次增高，则不建议减量）。此外，对于一些老年患者，到了夏天，气温升高后，血管扩张以及出汗多等因素，导致血压降低，这种情况也可以减量。

       总之，我们应该正确面对高血压，积极接受治疗，我们要始终知道，高血压并不会因为我们不去做任何工作而自动消失，如果我们不给于足够的重视，只会带来更大的问题。同时，我们强调生活方式改善的重要性。

       3）我没有什么症状，为什么要服药？

       其实大多数高血压患者没有任何症状，也有一些患者会有头痛、头晕、眼花、失眠等症状，但是没有症状不等于没有危害。高血压的危害之处并不在于你短期内血压的高低，而是在于长期的高血压带来的心、脑、肾等靶器官的损害。因此，并不是没有症状就不需要降压治疗，高血压患者一旦出现症状，那通常是靶器官出现损害的表现，其实这已经属于高血压并发症了，而且这些损害通常都是不可逆的。

       同样的具一个例子吧，应该说是一个惨痛的教训：3年多前，我们自己医院的护士亲戚，20多岁的小伙子，厨师，体检发现血压高入院，血压最高240/130mmHg，患者无任何症状，全面检查排除继发性高血压可能，建议药物治疗。后患者出国工作。数月前我们的同事告诉我，他出国后未引起重视，服药约1月后自行停药，大概 半年前到广州出差，因为纳差（吃饭胃口不好）、乏力到医院就诊，发现已经尿毒症，目前接受定期血透治疗。这个例子不可谓不惨痛，但是现在再后悔还有用吗？

       4）过早用药以后会不会耐药，从而导致以后服药效果越来越差或一开始就服用好的降压药会不会导致以后无药可用？

       其实降压药不存在耐药这个说法，有些患者发现服药越来越多，那是因为很多病人服药以后没有充分重视生活方式改善，高血压加重所致，并不是因为药物耐药。 同样的也经常有患者会问我，为什么我用3种药，而别人用1种药就能控制，其实我想告诉您，并不是药物不好，这是您的血压决定的。

       当然，高血压药物的确有好坏之分，这主要体现在几个方面：1.降压疗效差异。2.是否对心脑肾等靶器官有保护作用。3. 长效及短效药物的区别：长效的药物通常一天只要服用一顿即可，可以保障一天平稳价格。短效药物通常需要一天内多次服药。

       目前的推荐主要为尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，为什么呢？1.长效药物降压更平稳。2.长效药物服用方便，每次一次，可以减少漏服率。3.长效药物通常具有更多的靶器官保护作用。当然，长效药物也有缺点，那就是价格相对较贵。

       5）费用因素，能不能用普通降压药物？

       可以的，如果您实在因为经济问题，无法购买长效药物，应用普通降压药物也是可以的，我们有很多的选择，如北京0号、复方降压片、尼群地平片、硝苯地平片等，尽管这些药物有这样那样的缺点，但是这么多年应用下来，降压效果还是可以的，不管怎么样，先把血压降下来再说，降压是硬道理。

       6）降压药物的选择？

       用一张图概括下吧，感谢@医学美图

       7）关于自测血压？

       我们推荐自测血压，因为偶尔到门诊测量出的血压值无法反映患者日常生活中血压的正常状态，所以在家自测血压是十分关键的一个步骤。很多人认为，医院测血压比家里准，其实不尽然，很多时候，医院测量血压不一定比家里准确，为什么，首先，医院无法营造一个良好的测量血压的环境，熙熙攘攘的人群、嘈杂的环境，这都对血压测量有很大的影响。拿我们自己医院来说吧，我们门诊在3楼，每次病人都是急急忙忙跑上来，还在大口喘气呢，就要求测血压，我说您这能测准吗？但是人们在家中不一样，家中的环境贴近平时生活真实环境，心情较为放松，避免了见到医生而产生的紧张情绪，这样能够让测出的血压结果更为准确。此外，血压值会随人的情绪状态，季节变化等因素而波动，在家测量血压、然后让医生根据你测量的结果调整降压方案常可起到事半功倍的作用。

       电子血压计准不准：我想说，只要你应用得当，电子血压计还是可靠的，具体测量方法参照我前面微博中提到的血压测量，其实水银血压计及电子血压计使用基本是相似的。再说了，再过几年，水银血压计就要不生产了（水银污染），难道我们就不测血压了？但是，在这我必须强调，我们不推荐手腕式电子血压计，我们推荐应用上臂式电子血压计，这也是WHO推荐的！