2016 大盘点：呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征

         2016年中，不少关于呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗的研究指出：现行ARDS临床实践中仍有很多不确定之处，面临巨大挑战。2016年的研究中发现了不少ARDS实践中存在的问题。TheLancet杂志就2016年ARDS领域最新进展进行了盘点。
        ARDS认知不足，「通过大规模观察性研究来了解急性重症呼吸衰竭对全球的影响」（LUNG-SAFE）研究是一个为期4周的前瞻性队列研究，在全球50个国家的459个重症监护室（ICU）招募了13566名接受有创或无创机械通气的患者。
        根据各地研究学者收集的研究数据，有3022名患者满足柏林ARDS诊断标准。但是当患者首次符合ARDS诊断标准出现缺氧表现时，只有34%的患者会被诊断为ARDS。只有60%的ARDS患者能在住院期间得到正确的ARDS诊断，40%的患者会被漏诊。
       上述结果说明，目前对于ARDS的临床认知较差。漏诊的ARDS患者更可能接受较大潮气量机械通气，接受获益治疗的可能性也显著下降，如：较高的呼气末正压（PEEP）、俯卧位通气或神经肌肉阻滞治疗。反复漏诊的ARDS患者不能得到正确的治疗，这些都会导致这些患者的临床转归变差。
         目前，针对这一问题急需制定解决方案。需要在医务工作者中加强ARDS概念的推广，但是仅依靠加强医务工作者ARDS概念的了解并不足以改善ARDS的诊断和治疗。新的方法，如：电子警报系统或默认小潮气量通气，或能改善医务工作者对ARDS的认知。ARDS患者呼吸支持替代方案ARDS患者转归极差。
        LUNG-SAFE研究中，有828名（35%）ARDS患者在28天内死亡。气管内插管的并发症与ARDS死亡的发生密切相关，因此有越来越多的学者开始关注其他呼吸支持替代方案。一个通过头盔而不是标准面罩给予ARDS患者无创正压通气的单中心研究得到了耐人寻味的结论（这个研究只有80名患者，该研究因其数据安全性和监督委员会的意见被提前终止）。这个研究将已接受8小时无创通气的ARDS患者随机分配至：继续通过面罩无创通气组或通过头盔通气组。
          研究发现，两组的转归存在显著差异。面罩组的插管率是61%，而头盔组只有18%。这个研究的结果是非常理想的。但是有研究学者倾向于通过更安全的、高流量鼻导管来替代面罩进行无创通气。需进一步研究来比较高流量鼻导管和头盔双水平气道正压通气（BiPAP）疗效上的差异。
         多学科联合每日目标设定仍存有争议很多ICU已经将多学科联合、每日目标设定作为ARDS常规临床治疗的一部分。但是，一个在巴西118个ICU进行的、大规模整群随机质量改进研究得到了不同的结论。这个研究中，ICU患者被随机分配至：常规治疗组和质量改进治疗组（包括多学科联合评估和每日目标设定）。研究发现，这些质量改进手段可以改善患者对重要治疗措施的依从性，包括：使用小潮气量通气患者比例增加，避免使用重度镇静患者的比例增加。研究发现，这些干预措施还改善了ICU的团队协作精神，增强了患者的安全感。但是这些干预措施并未改善这个研究的初级终点：院内死亡率。研究发现，相比对照组，干预措施增加了10%的患者使用小潮气量通气，但是这一患者人群的死亡率只下降了不到1%，并未达到统计学意义。
         照料者健康状况受到关注，很多ARDS的照料者并非专业医护人员。一个在加拿大医院进行的前瞻性多中心研究招募了280名机械通气患者（接受7天或7天以上机械通气）的照料者。研究评估了这些照料人员在患者出院后1年的抑郁症状、心理健康情况和健康相关生活质量。59名（43%）照料者在患者出院1年后仍有高危抑郁症状。虽然大多数照料者的抑郁症状会随着时间的推移而有所改善，但是39名（18%）照料者在患者出院后的1整年内仍保持高水平抑郁状态。目前尚不清楚是否有办法可改善因家庭成员危重病导致的心理不适感受。
        在一个包括了4个ICU的研究中，研究人员将那些需接受7天机械通气患者的照料者（非专业医护人员）随机分配为两组：情感支持组（定期给予情感支持）或常规护理组（从ICU团队处得到常规的支持信息）。研究发现，虽然在3个月随访时，两组受试者的焦虑或抑郁症状并无显著差异，但是情感支持组受试者发生创伤后应激障碍的比例轻度增加。这个研究指出，不应给予受试者强制性的情感支持治疗。研究也提出了新的问题：对于那些即将或已经收治入ICU患者的家庭成员，怎样才能提供有效的情感支持。2016年，ARDS领域并未得到令人信服的证据，也未出现「高招」。但是2016年的ARDS研究强调了目前实践现中所面临的困难。如何更好的治疗ARDS患者及其家属，任重而道远。