颅颈交界篇（一）颅底凹陷、寰枢脱位 ------我的历程和思考

题记

《 神经外科医生做脊柱》发表以后，反响比较热烈，无论是圈内还是圈外。其实发这个的目的不是秀一个技术，我更想是讲述一些故事。因为我们这一代国内的神经外科医生做脊柱工作，每个人的经历、渊源都不相同，不像传统的脑外伤、脑血管、颅底等等，这些领域基本上在每个医院，神经外科医生的成长都是代代相传，水道渠成。而我们，不同的人，可能有不同的故事，我想讲述一些，能够给各位看官一些借鉴和启示，是为补充的题记。复旦大学附属中山医院神经外科余勇

我1995年开始读神经外科的研究生时接触脊柱脊髓，那时主要就是髓内外的肿瘤。开脊髓的髓内肿瘤，认为是最高境界了。真正接触脊柱的理论，是2006年夏天，到北京参加了菅凤增教授的脊柱培训班，（好像是菅主任的第二届班）那时菅教授的团队也年轻，国内神经脊柱的班也不像现在这么多。主要学习了内固定的理论和操作，颈椎病腰椎病的基本知识，学习班时间不长，却受益非浅，感谢菅主任带我入门。

2009年，中山医院送我出国学习，我当时联系了Michael Y. Wang，是因为他写过非常多的脊柱文章，真正的高产，我看过他的很多文章，印象深刻。他毕业于斯坦福，聪明勤奋，精力旺盛。他是一个华裔，可能因为这个原因，对我充满热情，但按美国人的思路，没见过面，不了解我的情况下，需要一个人推荐。他E-mail对我说“我在中国，只认识一个神经外科教授 Yin Mao,你能否让他推荐你一下”。非常感谢毛颖教授当时给我写了一封热情洋溢的推荐信，于是，我成了他在中国最早的学生，每天跟着他出入手术室，神经外科每天有6、7个房间同时开各种脊柱的手术，脊柱手术量要占神经外科手术总量的一半以上（不知道我们何时在这方面和人家在同一水平交流，估计要2代人的努力）。我在震撼的同时也得以系统的补充了脊柱方面的知识。Michael 现在国内也跑的多了。Miami火红的凤凰树、笔直的椰子林、洁白的海滩、热情的南美人，现在想起，还是比较怀念……

闲聊至此，言归正传——颅颈交界篇

很久以前

在早期，颅颈交界区腹侧的病变（在中国主要是畸形）是有挑战的。通常是先牵引，牵开了后路固定融合；牵不开，经口腔切齿状突，然后再做后路固定融合。这些过程，复杂而充满风险。所以很多单位都不做，包括一些大的医院。我们也做过一些经口的手术，不多，效果还不错，但主要是术后呼吸道、进食管理麻烦，病人比较痛苦。记得那时和兄弟科室还合作做过一例齿突切了以后，在前路直接在斜坡和颈2椎体上上了钢板固定。那时做的比较初期，不成熟，后来病人也失访了。最新一期World Neurosurgery 上有一篇文献关于前路切除固定的，有兴趣可以阅读一下。

前路的完全内镜下的经鼻腔齿状突切除

我们能开展这个工作，离不开中山医院神经外科这个土壤。我们的主任，在国内是神经内镜事业的开拓者之一。09年底，他带我做了国内（不包括台湾地区）第一例完全内镜下的经鼻腔齿状突切除术。这个术式最早是2005年匹兹堡Kassma在Neurosurgery上报道的，当时世界上没有几例报道。我们当时就是反复阅读世界上仅有的几篇文献，把这个手术完成了，而且效果很好。下面展示的就是我们第一个手术病人的影像资料和我在欧洲发表的重量级学术论文。（这个病人的资料包括在我2012年发在欧洲脊柱杂志论文里）

我一直强调，这个术式好，不仅仅是因为用了内镜，可以近距离观察；更为重要的是它的手术切口和操作范围是在软腭以上，是在鼻咽部，所以术后患者没有气道梗阻和不能进食的问题，恢复快；而且由于没有切软腭，后期构音障碍和吞咽问题也不存在，由于操作位置高，也非常适合齿突高的患者。现在，虽然我们有了后路的固定复位，但在中山，我们仍然坚持有选择的做，合理规划手术方案。而且，这些年，我们还在细节上不断的改进。

后路内固定复位篇

2010年，我看了菅主任在Neurosurgery上的那篇重要文章，虽然学界有不同的声音，但是我感觉这是个方向。紧接着Johns Hopkins 的Gokaslan的文章，虽然方法不尽相同，但思路一样，更加坚定了我的信念。2011年在西宁开第一届神经脊柱大会（那时参会的人还不是很多），菅主任让我去讲讲前路内镜手术，我在会上却是学习了很多。回中山，我决定做，其原因很简单，我深刻的认识到：仅仅会做前路，虽然在技术手段上新，但它只是技术，是一条腿走路，要想从技术上升到学术，必须前后都能做，对不同的病人可以有更合理的选择，这就上升到学术，是2条腿走路。

我的第一个复位的病人选择了一个患者，先做了前路的齿突切除，在做后路固定时，做了复位的动作，由于前方的结构已经摧毁，术中很容易达到了，而且术后的疗效和复查的影像学资料完美。由于这是世界上第一次将这2种技术结合使用，很快这一术式就在JNS（美国脊柱杂志）上发表了。

其后，我们开始做单纯的后路枕颈或颈1-2钉棒固定加复位，手术的技术也是在不断改进和调整，2013年Neurosurgery上印度人的文章是有道理的，打开颈1-2的侧块关节，置入融合器加压复位，会使一些以前复位比较困难的病人得到满意的结果，而且它是前后柱的融合，更加稳定。我现在很多情况下会使用这一方法。

感悟 ：

颅颈交界区腹侧的病变的处理，在中山医院，从无到有，从有到建立较为一个完整体系，我有2个比较深的体会：

一是内因：学习继承，思辨发扬：向文献学习，向先行者学习。我在做这个工作之前，阅读了不下200篇文献，有些甚至是上世纪5、60年代的文献，对不同的手术起源转承都了解了，就能理性正确的看待它。当碰到不同的做法时，善于发现其优点，而不是否定，学习了再选择性地接受发扬。

二是外因：良性竞争，合作共赢：中山医院在上医的附属医院中，就像一个温文尔雅的长者，不紧不慢，不偏激，不浮夸。无论外面怎么世事变幻，她总是静静的伫立在医科大学的门口。中山人亦如此，宽厚包容。我们做脊柱，兄弟科室主流是接受和支持。在很多很多时候，我是向他们学习，在我碰到问题时，也能得到帮助。他们的经验和认识，是我们共同的宝贵财富。同时我们自身也要有料，我们不能只是做一个分享者，还要做一个贡献者。我们把我们的理念贡献出来，大家分享。这样对脊柱这个学科的发展，对每个科室都是提高。说到底，脊柱学科应该是一个单独的亚专学科，两个科室都与其相关。不在于哪个科去做，而在于做的人要经过系统的专门培训。