肝脏胆管囊腺瘤

自1887年Heuter首次报道肝脏胆管囊腺肿瘤（biliarycystictumors，BCTs）以来，人们对其逐渐加深认识，并根据病理结果将其分为胆管囊腺瘤（biliarycystadenoma，BCA）和胆管囊腺癌（biliarycystadenocacinoma，BCAC）。尽管自首次报道至今已有130余年，BCTs在全世界范围内报道例数仍不超过500例，其发病占肝脏全部囊性病变的比例不足5%[1-3]。因其缺少特异的诊断方法和实验室指标，临床误诊率非常高，从而导致部分患者接受不恰当的治疗和短时间内复发。笔者所在单位曾诊治一些由于首诊医院诊治不当造成肿瘤复发甚至死亡的病例，教训惨痛，值得借鉴[4]。
一、BCTs的发病特点与诊断
由于BCTs发病率低，目前对于该疾病的认识仍有不足。结合笔者体会和目前文献关于BCTs的报道[5-6]，总结其主要发病特点如下：（1）发病多为中年女性，比例达85%左右甚至更高。（2）单发肿瘤多见，比例高达89.5%，肿瘤常常位于左半肝。（3）无特异性临床表现，多表现为腹痛、腹胀，肿瘤压迫胆管可引起黄疸或胆管扩张。（4）恶变率20%～30%，BCAC1、3、5年无瘤生存率分别为89.1%、72.6%、61.4%，复发率高达50%。

        目前对于BCTs的临床诊断主要依靠临床表现、影像学表现和实验室检查，最终确诊依赖病理学检查。目前的临床实践证明，BCTs首诊误诊率非常高，其原因在于临床诊断中仍存在很多争议和矛盾。首先不论是血清学还是囊液样本，尚无特异性和敏感性较高的肿瘤学或实验室指标作为辅助诊断的依据。尽管文献报道CA19-9和CEA可以作为鉴别BCTs与单纯肝囊肿的参考指标，但CA19-9对其诊断也存在许多不一致的结果，更无法鉴别是否恶变[7-8]。其次BCTs影像学表现变化较大，彩色多普勒超声检查仅作为初筛的手段，CT和MRI对诊断BCTs有一定帮助。部分BCTs在影像学上很难与单纯肝囊肿鉴别，这也是其首诊误诊的主要原因。误诊为单纯肝囊肿而进行开窗引流等不恰当的治疗可导致肿瘤在短时间内复发。此外，关于BCA恶变的危险因素尚无定论，性别、年龄、肿瘤部位、发病时间和血供均被认为是危险因素，但也有许多文献报道结果为阴性[9-10]。
二、BCTs的治疗选择
        术前确诊或怀疑肿瘤为BCTs，根治性切除是治疗的最佳选择[11-13]。然而部分BCTs术前很容易被误诊为肝囊肿、肝包虫甚至肝脏结核等疾病，导致肿瘤短时间内复发，甚至延误了治疗的最佳时机。目前认为手术方式和病理类型是影响BCTs复发的危险因素，根治性R0切除术后复发率仅5.9%，而不充分的治疗如囊肿开窗引流或R1/R2切除术后复发率高达59.1%。病理学检查发现含有卵巢样间质细胞的复发率更高达26.3%，而无卵巢样间质细胞的复发率为0.7%[14]。因此，我们建议行至少1cm切缘的肝部分切除或者解剖性肝切除，尽量避免行囊肿开窗引流或穿刺等治疗。如穿刺或引流囊液呈黄褐色或浑浊，尽量行囊壁术中快速病理学检查，以减少误诊和不充分治疗。另有部分BCTs由于位置或患者肝功能等因素无法大范围切除肝脏，保证切缘阴性的肿瘤剜除或残余肿瘤囊壁损毁也是减少BCTs复发的选择[15-17]。对于无肝外转移而无法行根治性手术者也可以考虑肝移植，但目前尚无相关报道。
三、BCTs分型方法及意义
  目前BCTs分为BCA和BCAC，误诊率高，随之而来的错误治疗导致BCTs患者生存率较低，因此术前准确的诊断十分必要。除临床表现、实验室检查、影像学表现外，恰当的BCTs分型对准确诊断的意义重大。我们根据肿瘤囊壁光滑程度、囊壁厚度、分隔情况、是否钙化、是否有实性成份、血供是否丰富以及是否有结节样或乳头样突起7项影像学指标将BCTs分为囊肿型、多房型和乳头型，一定程度上可以根据其影像学特征有针对性地与肝囊肿、肝包虫病及肝癌进行鉴别，从而提高BCTs术前诊断率。即使术前无法确诊，术中根据囊液的性质和囊壁的情况行快速病理学检查，也可减少误诊和治疗不当。因此，对BCTs进行临床分型有很强的实用性和重要的临床意义：（1）根据不同类型的BCTs术前容易误诊的疾病，临床医师可有针对性的鉴别诊断。（2）根据BCTs分型判断其癌变风险，其中乳头型癌变风险最高。（3）根据BCTs分型决定治疗方案进而降低复发风险。例如乳头型BCTs癌变的风险高，但由于术前多误诊为肿瘤，其治疗相对彻底。而囊肿型BCTs最容易误诊为肝囊肿行开窗引流，不充分治疗导致复发率高。我们建议术中若发现囊液浑浊，呈黄或绿褐色，囊壁不光滑等不符合单纯肝囊肿情况，应及时切取囊壁行术中快速病理学检查，根据诊断结果及时调整手术方案、扩大手术范围、降低复发率。
四、临床分型存在的问题及展望
虽然我们根据影像学特征将BCTs分为3种类型，但没有考虑其肿瘤学指标和病理学特点，也无法涵盖所有的BCA病例，一方面与样本数量偏少有关，另一方面是到目前为止尚无特异性较高的BCTs相关标记物。此外，虽然肿瘤囊壁光滑程度、囊壁厚度、分隔情况、是否钙化、是否有实性成份、血供是否丰富以及是否有结节样或乳头样突起的7项影像学指标可提高BCTs的诊断率，但对BCA和BCAC的鉴别诊断差异无统计学意义。
        随着病例的增加，我们将不断完善分类方法，尽可能涵盖影像学检查、肿瘤学指标以及病理学特点，对不同指标给予不同的权重进行量化评分，进行更准确的诊断，以提高BCTs的诊治水平。