前交叉韧带损伤：需要手术吗？-美国AAOS指南翻译

 ACL Injury: Does It Require Surgery?广东省中医院骨科许树柴

广州二沙岛医院骨科         许树柴    教授

下面的文章提供了深入了解治疗前交叉韧带损伤的信息。前交叉韧带损伤，提供了一个很好的介绍主题，并建议在此阅读文章。

（如图所示：  前交叉韧带损伤及磁共振所示，手术中所见，韧带供体，术中及术后图片）

The information that follows includes the details of anterior cruciate ligament (ACL) anatomy and the pathophysiology of an ACL tear, treatment options for ACL injuries along with a description of ACL surgical techniques and rehabilitation, potential complications, and outcomes. The information is intended to assist the patient in making the best-informed decision possible regarding the management of ACL injury.

后面的信息包括前十字韧带（ACL）解剖和ACL撕裂的病理生理，ACL的手术技术和康复，潜在的并发症和结果并说明治疗方案的细节。该信息旨在帮助病人作出有关ACL损伤时的最明智的决定。

Anatomy

解剖

The bone structure of the knee joint is formed by the femur, the tibia, and the patella. The ACL is one of the four main ligaments within the knee that connect the femur to the tibia.

膝关节的骨骼结构是由股骨，胫骨和髌骨形成。 前交叉韧带是膝关节内股骨连接到胫骨的四个主要韧带之一。

The knee is essentially a hinged joint that is held together by the medial collateral (MCL), lateral collateral (LCL), anterior cruciate (ACL) and posterior cruciate (PCL) ligaments. The ACL runs diagonally in the middle of the knee, preventing the tibia from sliding out in front of the femur, as well as providing rotational stability to the knee.

膝关节的韧带是由内侧副（MCL），外侧副（LCL），前十字（ACL）和后交叉（PCL）韧带构成。 ACL的斜行在膝盖的中间，防止胫骨从在股骨的前面滑出，以及提供膝关节的旋转稳定性。

The weight-bearing surface of the knee is covered by a layer of articular cartilage. On either side of the joint, between the cartilage surfaces of the femur and tibia, are the medial meniscus and lateral meniscus. The menisci act as shock absorbers and work with the cartilage to reduce the stresses between the tibia and the femur.

膝关节的负重表面覆盖着一层关节软骨。在关节的两侧，股骨和胫骨的软骨表面之间，是内侧半月板和外侧半月板。半月板充当减震器，并与软骨一起减少胫骨和股骨之间的应力。

Description

概述

The anterior cruciate ligament (ACL) is one of the most commonly injured ligaments of the knee. The incidence of ACL injuries is currently estimated at approximately 200,000 annually, with 100,000 ACL reconstructions performed each year.

In general, the incidence of ACL injury is higher in people who participate in high-risk sports, such as basketball, football, skiing, and soccer.

前十字韧带（ACL）是膝关节的最容易受伤的一条韧带。ACL损伤的发病率目前每年估计约为200,000。其中约有100000人行前十字韧带重建术。一般情况下，ACL损伤的发病率在参加高风险运动，如篮球，足球，滑雪，和足球的人中更高。

Approximately 50 percent of ACL injuries occur in combination with damage to the meniscus, articular cartilage, or other ligaments. Additionally, patients may have bruises of the bone beneath the cartilage surface. These may be seen on a magnetic resonance imaging (MRI) scan and may indicate injury to the overlying articular cartilage.

约50％的ACL损伤患者合并有半月板、关节软骨、或其他韧带的损伤。此外，患者可能有骨的损伤。这些均可以在磁共振成像（MRI）扫描下看到，并可以看到损伤的关节软骨

(Left) Arthroscopic picture of the normal ACL. (Right) Arthroscopic picture of torn ACL [yellow star]. （左）关节镜下正常的ACL。（右）关节镜下前十字韧带撕裂[黄星]。

Cause

原因

It is estimated that 70 percent of ACL injuries occur through non-contact mechanisms while 30 percent result from direct contact with another player or object.

据统计，70％的ACL损伤，通过非接触式的机制发生，另外30％是直接与别人或物体碰撞的结果。 The mechanism of injury is often associated with deceleration coupled with cutting, pivoting or sidestepping maneuvers, awkward landings or "out of control" play.

损伤的机制往往发生在减速时的切割、旋转或回避动作，无意识踩地或滑到亦可导致。

Several studies have shown that female athletes have a higher incidence of ACL injury than male athletes in certain sports.

It has been proposed that this is due to differences in physical conditioning, muscular strength, and neuromuscular control. Other hypothesized causes of this gender-related difference in ACL injury rates include pelvis and lower extremity (leg) alignment, increased ligamentous laxity, and the effects of estrogen on ligament properties.

一些研究表明，女性运动员ACL损伤的发生率高于男性运动员。有人提出，这是由于在身体协调，肌肉力量和神经肌肉控制的差异所致。其它认为ACL损伤率存在性别差异的假设原因包括骨盆和下肢（小腿）力线，韧带松弛，还有雌激素对韧带性能的影响。

Immediately after the injury, patients usually experience pain and swelling and the knee feels unstable. Within a few hours after a new ACL injury, patients often have a large amount of knee swelling, a loss of full range of motion, pain or tenderness along the joint line and discomfort while walking.

损伤后，患者通常会感觉疼痛和肿胀，膝关节不稳定感。在ACL损伤后数小时内，患者往往出现膝关节肿胀，活动受限，疼痛或沿关节线出现压痛以及走路出现不适。

Doctor Examination

检查

When a patient with an ACL injury is initially seen for evaluation in the clinic, the doctor may order X-rays to look for any possible fractures. He or she may also order a magnetic resonance imaging (MRI) scan to evaluate the ACL and to check for evidence of injury to other knee ligaments, meniscus cartilage, or articular cartilage.

当前交叉韧带损伤的患者最初来就诊，医生可能会要求X线来排除可能的骨折。医生也可能要求行磁共振成像（MRI）扫描，以评估ACL和检查有无伤到其他膝关节韧带、半月板或关节软骨。

In addition to performing special tests for identifying meniscus tears and injury to other ligaments of the knee, the physician will often perform the Lachman's test to see if the ACL is intact.

除了执行特殊检查确定半月板撕裂和膝关节韧带损伤等，医生会经常进行Lachman's试验，看看ACL是否完整的。深静脉血栓形成

If the ACL is torn, the examiner will feel increased forward (upward or anterior) movement of the tibia in relation to the femur (especially when compared to the normal leg) and a soft, mushy endpoint (because the ACL is torn) when this movement ends.

如果ACL撕裂，检查 者会感觉到胫骨相对于股骨向前移动增加（尤其是在与正常的腿对比），亦可检查到软性终止点Getting Back in the Game: Understanding the Impacts of Treatment Options for ACL Tears (http://anationinmotion.org/value/ACL/)

Another test for ACL injury is the pivot shift test. Lachman's Test video (AAOS)Lachman's Test video (AAOS) (http://orthoinfo.aaos.org/acl_video/KneeLigamentVideoLachmans.avi) In this test, if the ACL is torn, the tibia will start forward when the knee is fully straight and then will shift back into the correct position in relation to the femur when the knee is bent past 30 degrees.

另一种检查ACL损伤是抽屉试验。在这个检查中，如果ACL断裂，膝关节完全伸直时胫骨相对于股骨将开始前移，相当于膝盖弯曲近30度时的位置。  Lachman's Test video (UMN) (http://www.sportsdoc.umn.edu/Clinical_Folder/Knee_Folder/Knee_Exam/lachmans.htm)

Natural History

 疾病自然史     The natural history of an ACL injury without surgical intervention varies from patient to patient and depends on the patient's activity level, degree of injury and instability symptoms.

ACL损伤是否需行手术干预因人而异，取决于患者的活动水平，损伤和不稳定的症状程度。

The prognosis for a partially torn ACL is often favorable, with the recovery and rehabilitation period usually at least three months. However, some patients with partial ACL tears may still have instability symptoms. Close clinical follow-up and a complete course of physical therapy helps identify those patients with unstable knees due to partial ACL tears.

局部十字韧带撕裂愈合后往往是有用的，恢复和康复期通常至少三个月。然而，一些患者局部ACL撕裂还是可能有不稳定的症状。密切的临床随访和一个 完整的理疗过程有助于识别那些患者因局部ACL撕裂而不稳定的膝关节。

Complete ACL ruptures have a much less favorable outcome. After a complete ACL tear, some patients are unable to participate in cutting or pivoting-type sports, while others have instability during even normal activities, such as walking. There are some rare individuals who can participate in sports without any symptoms of instability. This variability is related to the severity of the original knee injury, as well as the physical demands of the patient.

ACL完全断裂，有一个更坏结果。前交叉韧带完全断裂后，一些患者无法完成伸曲或旋转活动，连日常的活动，如散步等都有不稳定。有极少数人可以参加运动而且没有任何不稳定的症状。这种差异跟膝关节损伤的严重程度，以及患者的生理情况有关。

  About half of ACL injuries occur in combination with damage to the meniscus, articular cartilage or other ligaments. Secondary damage may occur in patients who have repeated episodes of instability due to ACL injury. With chronic instability, up to 90 percent of patients will have meniscus damage when reassessed 10 or more years after the initial injury. Similarly, the prevalence of articular cartilage lesions increases up to 70 percent in patients who have a 10-year-old ACL deficiency.

大约有一半前交叉韧带损伤同时伴有半月板、关节软骨或其他韧带的损伤。继发性损害可发生在因前交叉韧带损伤而导致反复出现关节不稳定。在慢性不稳定的患者中，高达90％的比例在10年或10年多后会有半月板的损伤。同样，70％有10年前交叉韧带损伤的患者会出现关节软骨病变。Top of page

Nonsurgical Treatment

非手术疗法

In nonsurgical treatment, progressive physical therapy and rehabilitation can restore the knee to a condition close to its pre-injury state and educate the patient on how to prevent instability.

This may be supplemented with the use of a hinged knee brace. However, many people who choose not to have surgery may experience secondary injury to the knee due to repetitive instability episodes.

在非手术治疗中，进行物理治疗及康复可以让膝关节恢复接近其受伤前的状态，并教导患者如何预防关节不稳定。这可能需要使用铰链式护膝。然而，很多选择非手术治疗的患者可能会因为反复出现的膝关节不稳定发生继发性的膝关节损伤。

Surgical treatment is usually advised in dealing with combined injuries (ACL tears in combination with other injuries in the knee). However, deciding against surgery is reasonable for select patients. Nonsurgical management of isolated ACL tears is likely to be successful or may be indicated in patients:

有合并伤时（ACL撕裂合并膝关节其他损伤），通常会建议手术治疗。然而，对于一些病人来说，不主张手术治疗。非手术治疗ACL撕裂是有可能成功也可能在病人中证实的，以下是非手术疗法的适应证：

· With partial tears and no instability symptoms39

· 局部撕裂并没有关节不稳定的症状

· With complete tears and no symptoms of knee instability during low-demand sports who are willing to give up high-demand sports

· 完全断裂，但没有膝关节不稳定症状，只需要低强度的膝关节活动，对于高强度的活动没要求。

· Who do light manual work or live sedentary lifestyles

· 从事轻体力工作或久坐的生活方式

· Whose growth plates are still open (children)

·  仍处于生长阶段的（小孩）

        手术治疗

前交叉韧带撕裂通常不用缝线来缝，因为修复的ACL一般都被证明是失败，因此，十字韧带撕裂，通常通过替换由肌腱制作的替代韧带来治疗。常用来取代该ACL的移植物包括：

· 髌骨肌腱（自体肌腱）

· 腘绳肌肌腱

· 股四头肌肌腱

·  移植（取自尸体）髌腱，跟腱，半腱肌、股薄肌或胫后肌腱。

前交叉韧带重建术治疗的患者有82％到95％的成功率。出现经常性的不稳定和移植失败的概率大约为8％。

前交叉韧带重建手术的目的是为了防止出现关节不稳定和还原撕裂韧带的功能，建立稳定的膝关节。这允许患者恢复运动。在决定支持或反对前交叉韧带重建手术时，病人必须考虑到一些问题。

    Patient Considerations     患者注意事项

积极工作的成年患者，包括参与体育运动，或需要旋转、移动和重体力劳动的患者，建议手术治疗。这包括以前被排除在考虑前交叉韧带手术范围之外老年患者。是否考虑手术治疗，要根据活动要求而不是年龄。

对于年幼的儿童或青少年前交叉韧带撕裂，早期ACL重建可能会对生长产生损害的风险，从而导致骨骼生长的问题。医生可以延迟ACL手术直到小孩接近骨骼成熟或可以改进ACL手术技术，以减少生长损伤的风险

如果患者的十字韧带撕裂并有显著的功能不稳定且有继发性膝关节损害的高风险，则应考虑韧带重建。

经常可以看到前交叉韧带损伤合并半月板（50％）、关节软骨（30％）、侧副韧带（30％）、关节囊或上述的组合损伤。该“不和谐损伤群”，经常出现在足球运动员和滑雪者，同时有ACL、MCL及内侧半月板的损伤

对于合并伤，手术治疗可能是必要的，一般会产生更好的结果。在前交叉韧带合并半月板撕裂的患者中，50%的半月板撕裂是可修复的，并且可以愈合更好。

     髌骨肌腱--髌韧带。取患者髌腱的中间三分之一，伴随着来自胫骨和髌骨的骨块的髌骨肌腱。偶尔会被一些医生称为前交叉韧带重建的“金标准”，经常推荐用于高要求的运动员和工作不需要经常跪地的病人。

在比较髌韧带和肌腱移植重建ACL的研究中，移植失败率较低的是髌腱组（1.9％对4.9％）。此外，大多数研究表明，髌韧带重建ACL在术后的膝关节松弛度的相关检查中（Lachman's试验、抽屉试验和仪表测试）有相同或更好的结果。然而，自体髌腱移植有术后髌股关节疼痛发生率较高（髌骨后面痛）及其他问题

 取髌骨肌腱的缺陷是：

· 术后髌骨后方疼痛

· 跪地的时候疼痛

· 术后关节僵硬的风险略微增加

· 低度髌骨骨折风险

 腘绳肌腱。膝盖内侧的半腱肌肌腱被用于建立腘绳肌腱并行ACL重建。一些医生使用一个额外的肌腱，股薄肌腱，它连接在膝盖以下的同一个区域。这将创建一个两或四股肌腱移植。相对于髌腱移植，腘绳肌腱移植的支持者声称该移植相关问题较少：

· 更少的问题，术后膝前疼痛或膝盖疼痛少

· 减少术后僵硬问题

· 切口较小

· 恢复更快    移植物功能可能在强度和在骨隧道的稳定性方面较差，因为没有骨块。已经有研究在腘绳肌腱是否在手术后更容易被拉伸从而会导致关节松弛的问题上取得结果。最近，一些研究已经证明腘绳肌腱的力量会逐渐减弱。

也有一些迹象表明，拥有的10度以上的固有韧带松弛，膝关节过伸患者可能增加术后肌腱移植物松弛的风险。因此，一些医生建议这些患者采用髌腱自体移植

此外，由于内侧腿筋经常提供针对外翻应力和不稳定动态支持，一些医生认为慢性或残留内侧副韧带松弛（2级或以上）的患者，可能是使用自己的半腱肌和股薄肌腱为ACL移植物的一个禁忌症

股四头肌肌腱。股四头肌肌腱经常被用于那些行ACL重建术失败的患者。从膝盖的上端的中间三分之一取患者的股四头肌腱和小骨块。这就可以满足更高和更重的病人的要求。因为只有一个骨块在一侧，稳定性没有髌腱移植物好。术后容易出现膝前痛和较低风险会出现髌骨骨折。患者可能会发生切口不愈合。

  同种异体移植物：同种异体移植物是从尸体取移植物，现正变得越来越流行，这些移植可用于曾行前交叉韧带手术失败的患者，也可用于修复或重建一个以上的膝盖韧带的患者。使用同种异体移植组织的优点包括消除从病人身体取腱所造成的疼痛，减少手术时间和更小的切口。髌腱移植允许在胫骨和股骨隧道用螺钉固定。

然而，异体移植会增加感染的风险，包括病毒传播（艾滋病毒和丙型肝炎），尽管有仔细筛查和处理。一些死亡的病例跟来自同种异体组织的细菌感染有关（因不当采购及杀菌技术），促使我们改善同种异体移植组织的测试和处理技术。在调查研究过程中也出现了相互矛盾的结果，同种异体移植物是否更容易被拉伸而导致术后关节松弛。     最近发表的文献指出用同种异体肌腱完成ACL重建有更高的失败率。据报道在年轻、活跃的，行异体腱ACL重建后返回高强度体育活动的患者中，失败率介乎23％至34.4％。相对的，自体移植失败率介乎5％至10％。

这样高的失败率的原因是不清楚的。这可能是由于移植物材料性质（灭菌过程，移植物供体年龄，移植物的储存）。但也可能是由于运动员的不明智的早期恢复，因为过快地恢复到运动中，在体育活动中，移植物不能满足生理需要。在这方面进一步的研究表明，目前仍在进行。

   Surgical Procedure

   手术过程

在任何手术治疗之前，患者通常需要行物理治疗。膝关节僵硬，肿胀，活动受限的病人在前交叉韧带重建术后恢复运动可有显著的问题，一般需要三个或更多个星期的时间恢复活动范围。我们还建议，对一些损伤的韧带进行修复，并使之在前交叉韧带重建术前愈合。

病人，医生和麻醉师选择手术麻醉方式。患者可能受益于腿的神经麻醉，减少手术后疼痛。       该手术通常开始于患膝的检查，而病人由于麻醉的效果很放松。最终检查ACL撕破，也检查膝关节其它韧带松弛，可能需要手术时进行修复或术后处理。

如果检查明显表明前交叉韧带撕裂，则开始取腱（用于自体移植）或解冻（用于同种异体移植物）取与病人相符大小的移植物。

      移植物准备好后，医生会将一个关节镜插进入关节内。小（1厘米）的切口在膝盖的前部插入关节镜和器械，然后医生检查膝关节的情况。先修复损伤的半月板和软骨，然后消除断裂的前交叉韧带。

最常见的前交叉韧带重建术，在胫骨和股骨钻隧道用于放置ACL移植物使之与原撕裂的前交叉韧带在几乎相同的位置上。然后用长针通过胫骨隧道传递，向上通过股骨隧道，然后穿过所述大腿的皮肤。移植物和缝合线沿着长针向上穿过胫骨隧道，然后向上进入股骨隧道拉入位置。移植物在张力下及使用界面螺钉、加标垫片、柱或钉固定到位。用来保持移植物固定不会移动。

在此手术技术的变化包括“两切口”，“过度的顶部”和“双包”类型的ACL重建术，这些新技术可能由于不同的医生或特殊情况下选择不同（改良前交叉韧带重建术，开放生长板）。

 在手术完成之前，医生将测试移植物，以确保它具有良好的张力，确认膝盖有充分的活动范围，并进行测试，如Lachman's试验，以评估移植物的稳定性。然后关闭皮肤并敷料加压包扎（或许还有术后支具和冷疗设备，这取决于医生的偏好）。患者通常会在手术当天回家。

手术并发症

 感染：据报道，前交叉韧带重建术后有0.2％到0.48%的感染几率。也出现几个与感染来自因不当采购和杀菌技术被细菌污染的同种异体组织的死亡病例

病毒传播：同种异体移植物有使包括艾滋病毒和丙型肝炎等病毒传播的风险，尽管仔细筛查和处理。获得HIV感染的同种异体骨移植供体的机率小于百万分之一。

出血，肢体麻木:罕见的风险包括由急性损伤导致的腘动脉出血（总发病率是0.01％）。下肢麻痹或无力。大腿的外侧部分切口旁麻木的情况并不常见，这可能是暂时的或永久

血栓:下肢静脉血栓形成是一个潜在的威胁生命的并发症。血栓可能在血液中脱落并行进到肺部，引起肺栓塞或到大脑，引起中风。据报道，此并发症发生率约0.12％。

关节不稳定:重建的韧带的破裂或拉伸或落后的手术技术可导致术后关节不稳定（据报告，发生率在2.5％到34％之间）

关节僵硬：膝关节僵硬或无法活动发生率据报道为5％到25％

伸膝不能 ;髌腱的断裂（髌骨肌腱自体移植）或髌骨骨折（髌腱或股四头肌腱自体移植）可能是在取腱的部位发生。

骨垢线受损：在年幼的儿童或青少年的ACL撕裂中，早期ACL重建术造成骨垢线的损伤有一定的风险，从而导致骨骼生长出现问题。ACL手术可以推迟到孩子的骨骼接近成熟。另外，外科医生可以通过改良ACL重建的技术以降低生长板损伤的风险。

髌骨疼痛：使用髌骨肌腱的前交叉韧带重建术后髌骨疼痛是特别常见的。髌骨后方疼痛的发病率在4％到56％之间，而跪痛的发生率可高达42％。

   术后恢复

 物理治疗是成功的ACL手术的重要组成部分，手术后立即开始功能锻炼。大多数ACL重建手术的成功取决于病人以严谨态度接受物理治疗。随着新的手术技术和较强的移植物固定的出现，物理治疗仍然可以加速你的康复过程。

  术后注意事项：

  在手术后的10～14天内，伤口保持清洁和干燥，早期重点放在恢复到完全伸直膝关节和恢复股四头肌控制的能力上。

膝关节经常接受冰敷以减少肿胀和疼痛。医生可能会决定术后使用支具以及可以调整活动范围的机器。负重状态（使用拐杖保持患肢部分或全部负重）也是由术后出现的损伤情况及医生的偏好决定的。

 康复：

 前交叉韧带重建手术的康复目标包括减少膝关节肿胀，保持膝盖的流动性，防止膝关节疼痛等问题，恢复膝关节的活动度，以及加强股四头肌和腘绳肌的力量。

 病人可以恢复运动，如果不再有疼痛或肿胀，并已经达到正常的膝关节活动度，而且肌肉力量，耐力以及退的功能已经完全恢复。

 患者的平衡能力和腿部的控制也必须通过功能锻炼恢复神经肌肉控制。通常需要四到六个月。成功的前交叉韧带重建术后，当你回归运动后带一个功能支具是非常没有必要的，但有些病人可能会感到戴着支具会更有安全感。