颈椎病前路减压植骨及钢板内固定治疗23例

摘要：目的  总结前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钢板内固定治疗脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（指脊髓和神经根合并型颈椎病  CSM+CSR）的方法及治疗。方法 对23例颈椎病其中16例采用多间隙前路减压、分次植骨、钢板内固定进行治疗，7例采用前路成压钛网植骨、钢板内固定进行治疗。结果  经平均5个月随访，按照JOA评分及Hirabagashi恢复率：疗效优良率为87.6%.CSM+CSR的6例中，5例臂丛神经压迫症状消失，1例好转。结论：前路减压植骨及钢板内固定术治疗GSM或GSM+CSR具有下列优点：前路减压彻底的同时后路间接减压，植骨块或钛网固定牢靠且融合率高，能有效维持重建的椎间隙高度和生理曲度功能。

关键词：颈椎病  前路减压术  楔形植骨钛网植骨  钢板

脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病(GSM+CSR)确诊后，尽快手术治疗已成。首选前路也已基本成为共识，但植骨采取何种方式，植入后如何才能达到既稳定又纠正退变致病因素的目的，钢板的并发症如何预防，是学者讨论的热门问题。从2004年1月至2005年6月，我院采取前路减压，植骨及钢板内固定术治疗CSM17例和CSM+CSR6例,疗效满意.

1.   临床资料

1.1  一般资料

本组23例，其中男14例,女9例；年龄在45-70岁，平均53岁。致病原因:多数为劳累、高枕、长期伏案者,外伤者1例。病程2月-10年。共同的临床症状:颈部不适或酸困感,手部麻木或无力,欠灵活,双下肢无力,活动受限,踩棉感。其中排尿困难2例；胸腰部束带感9例；厌食2例；合并有严重臂丛神经根性疼痛麻木、无力感6例。共有的体征有:远端较近端感觉障碍,肌力下降,腱反射亢进或Hoffman征阳性,其中巴式征阳性14例,踝阵挛阳性3例,椎间孔压缩试验和（或）臂丛神经牵拉试验阳性。

1.2影像学检查

   常规x线(正侧、过伸、过屈、双斜位)和MRI检查。X线片基本均表现为颈椎生理曲度异常(变直甚至反屈),受累椎间隙呈中或重度退行性变并伴明显后缘骨赘；颈椎动态x线侧位片示受累节段不稳7例(前后位移≥2cm)；斜位片可见病变间隙中一侧或两侧椎间孔狭小6例。MRI显示受累节段均存在椎间隙变窄、颈间盘变性突出,骨赘形成和颈髓受压改变，其中黄韧带增厚折皱与前方同一节段致压物对脊髓形成挤压型压迫3例,病变节段脊髓变细21例。发病间隙:2个间隙17例,3个间隙4例,1个间隙2例。

 手术方法及手术后处理

（1）全身麻醉,平卧,颈部略过伸,颈下填实固定。

（2） 沿颈横纹在颈部一侧做5cm切口,钝性分离软组织、血管鞘,暴露病变节段椎体和椎间盘前方,细针c形臂定位。

（3） 前路减压.上下椎体正中各插入一枚椎体螺钉,安装（casper）椎体撑开器。A:1，多间隙分次植骨者,于每个病变间隙间盘前方用髓核钳取出部分髓核,用不同角度锐利刮匙刮除残留髓核及软骨板,用微型椎板咬骨钳及刮匙去除病变部位部分椎体后缘,此时若后纵韧带仍凹陷,不向前膨隆且神经剥离子触感较韧或硬，则用尖刀或后纵韧带钩开一小孔，伸入薄神经剥离子钝性分离与硬膜的粘连，用椎板咬骨钳切除至此阶段硬膜膨隆搏动良好，并探及双侧脊神经无嵌压。用咬骨钳在每间隙上位椎体前方正中各开一倒“u”型槽。2，植骨块制备和嵌入。暴露髂骨内外板后，根据量出的骨槽大小凿取三面皮质骨髂骨块，修剪成楔形前上方有正中一倒“u”形突起。每间隙厚度为1cm+2-3mm。厚度应达到椎体后1/3,在椎间隙撑开状态下，植入骨块，倒“u”形对接，B:1.cage植骨：于拟行椎体次全切除的上下椎体上放置撑开器。用咬骨钳，刮匙潜行刮除椎体后缘及骨槽两边椎体的骨赘，切除后纵韧带，恢复硬膜膨隆及搏动，松解病变节段双侧脊神经根，使在骨槽两边在椎体后1/3处呈台阶样梯形,在骨槽两端的前方正中各开一个开口相对的“u”形槽，深2mm。2. 植骨：将取出的次全切椎体碎骨切成碎骨块并取与骨槽高度相应的钛网，修剪成前高后低（相差1-2mm）且两端前方正中备留一齿突，将术中取出的次全切椎体碎骨块放入钛网中砸实，在椎间隙撑开状态下，将钛网放入骨槽中。钛网上预留的齿突与骨槽上预留的“u”形槽对接，拆除撑开装置。3. 固定带锁钢板：将选定钢板预弯后经螺钉固定于减压槽上下方椎体上，并通过锁钉锁固。C臂X线机透视证实螺钉未进入椎间隙,钢板无偏斜,椎间隙无过撑后,用盐水冲洗创口并负压引流,缝合颈前深筋膜,并逐层缝合刀口.术后,颈托固定,3天下地活动,常规应用抗生素,神经脱水剂,地塞米松针3-5d.定期复查颈椎正侧位x线片,了解内植物位置,植骨融合及颈椎生理曲度.

结果:本组23例,随访1月-18个月,平均9个月.脊髓功能改善按JOA评分及Hirabagasahi恢复率评定:优12例,良7例,可3例,差1例,治疗优良率为82.6%;合并CSR的6例中,臂丛神经根1症状消失5例,1例好转.术后随访5个月以上者X线片显示均在术后3-5个月获得骨性融合.2例术后一周钢板和螺钉松脱,重新固定后良好,重建椎间隙高度和生理曲度无丢失.

讨论:

1. 前路手术的意义及时机:CSM的致压物主要为颈椎椎管前方变性突出的椎间盘、椎体后缘骨赘及肥厚骨化的后纵韧带。前路手术可直接切除致压物,通过脊髓在椎管内向前一定程度的漂浮起到后方间接减压的作用，同时还可以减压融合不稳定节段和行重建术。实验研究表明：慢性压迫性脊髓损伤可致神经细胞凋亡,早期减压不仅可减轻脊髓水肿,改善局部微循环,而且可能通过激活内源性保护机制减轻神经细胞凋亡。资料1显示:病程<6个月者，优良率达88.07%；病程>3年者，优良率则为65.14%。资料2显示:病程<12个月达四级的为90.7%。病程>12个月则为31.6%(基本实现日常生活为四级)。结合本组资料,手术时机应以不超过12个月为宜。

2. 椎间植骨的优越性:颈椎后凸可成为椎体后方的致压因素,不论是分间隙植骨还是钛网植骨,均能有效恢复颈椎椎间高度及生理弧度,撑开状态下植骨或钛网植骨,使其接受压应力,利于愈合。颈椎前路分间隙植骨或钛网植骨需达到椎体的后1/3,以使椎间隙的后高得到恢复或增高且增加神经根管高度,同时纠正黄韧带的松弛内皱,至脊髓背侧及神经根的一次性减压,但增高量在原有高度上有1-2mm的增加，增高过多会出现颈部曲度过伸,脊神经过牵的情况。

3． 钢板的应用价值及要点:纯钛钢板在颈椎前路减压融合术(ACDF)中有以下突出价值。（1）即刻稳定:其作用在屈曲位相当于支持钢板,在伸展位相当于张力带,防止植骨移位，术后仅用颈托保护,其独特的支撑作用可阻止植骨块塌陷,维持已恢复的椎间高度和生理曲度。（2） 纯钛材料硬度好,重量轻,生物相容性和耐腐蚀性佳,因无磁性不影响术后MRI检查。

要点:选择钢板长度依据开槽的长度和上下椎体高度,确保螺钉能置入椎体高度的1/2高位.以增强内固定的牢固性,下位螺钉进钉点位于椎体的中上部,是预防螺钉进入椎间隙的关键。按照重建后的弧度预弯钢板,使钢板与椎体紧密贴 ,以使其牢固固定。