急性肠系膜疾病的诊疗

急性肠系膜血管性疾病是一组常见的内脏血管疾病，又是普通外科常见急腹症之一，具有发病急、进展快、预后差等特点，一旦肠管缺血性坏死，病死率高达 60％～100％。由于该病临床表现不典型，现阶段缺乏特异性检查方法，早期诊断不易，误诊率高。

肠系膜血管疾病的早期诊断

肠系膜血管疾病早期诊断的要点：

（1）提高对此类疾病的认识，尤其是年轻医师，要认识到此病的严重性。遇到急腹症患者，特别是老年人、有心房纤颤病史、有手术史的患者，更应警惕此病。据报道，门静脉高压患者门静脉系统血栓形成的发生率约为5％，脾切除后的发生率高达23％，发生血栓后病死率为60％～100%。

（2）熟悉此类疾病的特点、发病过程、腹痛的性质、伴发症状等。肠系膜血管疾病早期可表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，频繁恶心呕吐、腹泻，但腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常，其特点是严重的症状与轻微的体征不相称，症状与体征分离，应引起高度重视。随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体，或出现血便，腹腔穿刺抽出液也为血性已是较晚的表现。

（3）仔细询问病史，认真全面查体，尤其是症状与体征不符者。

（4）及早应用相应检查及检验项目，如腹穿早期可能肉眼无变化，要做镜检，看红细胞及白细胞的变化，另外血浆D- 二聚体的升高有重要意义。

（5）选择必要的特殊检查，如超声、CT 等，这类检查对确诊有指导性意义。

如何判断手术时机

早期诊断是关键，及时选择治疗更重要；一旦怀疑本病应尽早做相应影像学检查明确诊断，腹部超声检查固然简便，但超声检查的敏感度及特异度受患者体型及配合度、肠内气体、检查者水平等多方面的影响，而强化CT检查对肠系膜血管疾病的初诊尤为重要。做到早期诊断和早期治疗，及早行介入治疗或手术治疗。患者就诊时或经保守治疗过程中出现下列情况表明有肠坏死的可能，应积极剖腹探查：（1）出现腹膜刺激征并渐进性加重；（2）直肠指诊指套血染，或腹腔穿刺有血性积液；（3）出现中毒性休克症状表现。在临床工作中，如果患者病情进展性加重，腹膜炎表现逐渐加重，肠鸣音逐渐减弱，腹穿有血性腹水，B 超探查腹腔有积液，腹腔穿刺抽出血性液体，出现急性腹膜炎作为手术探查的适应证，应立即手术。

治疗方式的选择

综合治疗：抗生素要早用并采用联合用药；此类患者多半病情较重，生命体征不稳，及时调整尤为重要，预防与纠正休克对整体治疗起到重要作用；抗凝治疗应在确诊后尽早应用，可选用低分子肝素；溶栓治疗可据情应用，一般选择尿激酶，可采用静脉应用或置管应用；在没有肠坏死的情况下应选择介入治疗，行血管造影可明确诊断，并据造影结果全面评估拟采用的球囊扩张或支架植入等具体方法；当出现腹膜炎时，应及早手术治疗，方法有动静脉切开取栓术、血管旁路手术及肠切除术等。在肠管没有坏死时，首选取栓术或血管旁路手术；肠管已坏死，可切除肠管，行肠吻合的基础上做取栓术，降低再发肠坏死或吻合口瘘的可能。术中通过观察肠管色泽、动脉搏动和肠蠕动情况来判断肠管组织活力，对仅局限在某一段的坏死肠管作切除。手术中尽量保留有生机的肠管，避免发生短肠综合征等术后并发症。术后严格的抗凝治疗至关重要。

肠系膜血管疾病的特点是早期诊断不易，误诊率高，即便能早期诊断，手术时机的判断亦较困难，一旦肠管坏死则死亡率较高。因此，临床医师要提高对此类疾病的认识，早诊早治是关键，方法选择要合理，并且重视原发疾病的治疗。