为什么会发生绝经期泌尿生殖系综合征？

绝经期泌尿生殖系综合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征，包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于：生殖道症状（干涩、烧灼感和刺激感）；性行为方面的症状（缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛，以及性功能受损）；泌尿道症状（尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染）。女性可能有部分或所有的体征和症状，这些必须给女性带来了烦恼，且其他的诊断无法更好地解释这些表现，许多女性的这一系列不良后果需要长期治疗。那么，为什么会发生萎缩性阴道炎呢？

女性泌尿生殖道萎缩是由血清雌激素浓度下降所致。该情况最常由自然绝经或手术绝经导致，但也可能发生于卵巢早衰，并且也可能短暂性地出现于产褥期或哺乳期、下丘脑性闭经或应用抗雌激素药物时。

在绝经前女性中，循环雌激素主要为雌二醇。绝经前女性的血清雌二醇浓度在月经周期中存在波动，具体如下：①早卵泡期–平均50pg/mL；②排卵期–200-350pg/mL；③黄体期早期–平均100pg/mL；④黄体中期–平均200pg/mL；⑤月经开始–平均30-50pg/mL。

育龄期雌激素刺激可维持良好的阴道穹窿上皮化。雌激素可作用于阴道、外阴、尿道和膀胱三角区的雌激素受体，从而发挥以下作用：①维持上皮的胶原含量，胶原含量可影响上皮的厚度和弹性；②维持酸性黏多糖和透明质酸，保持上皮表面湿润；③维持最佳的生殖道血流。因此，雌激素使阴道非角化复层鳞状上皮增厚、产生皱襞并含有丰富的糖原。Döderlein乳杆菌会以脱落细胞的糖原为底物，将葡萄糖转化成乳酸，从而产生酸性的阴道环境（受雌激素作用的阴道pH值是3.5-5.0）。阴道的酸性环境有助于维持阴道的正常菌群，并保护泌尿生殖区不发生阴道和泌尿道感染。

绝经导致雌激素产生急剧下降，绝经后雌二醇浓度相比绝经前下降大约95%。绝经后，血清雌二醇浓度达到平均5pg/mL的平台水平。应注意大多数雌二醇测定方法的敏感性不足以准确测出绝经后雌二醇水平，因此雌二醇水平测定不应是临床处置的常规组成部分。 

血清雌激素水平的明显下降（可因正常衰老过程而加重）是阴道萎缩时许多不利变化的原因。这些变化通常是逐渐发展的，历经数年，并且对许多女性而言，除非接受治疗否则会一直持续。低雌激素性阴道改变包括：

①阴道表层上皮细胞的顶层变薄，重度萎缩的女性可能完全缺乏此顶层；②阴道褶丧失；③阴道上皮的弹性丧失；④阴道腔缩短和变窄，扩张性丧失；⑤阴道上皮下结缔组织增加；⑥阴道分泌物减少，分泌量从3-4g/4h减少至1.7g/4h；⑦阴道pH值增加至≥5。

阴道上皮变薄使得它更容易受到创伤，遭受任何压力（包括性行为或巴氏涂片检查）均可导致出血、瘀点和溃疡。阴道上皮变薄也会暴露了下面的结缔组织，后者更易发生炎症或感染。 

变薄的阴道上皮糖原含量低，这导致乳杆菌产生的乳酸减少，从而引起阴道pH值增加。阴道环境的这些变化会促进非嗜酸性大肠菌群的过度生长和乳杆菌的减少，从而使受累女性易被皮肤和直肠中的菌群感染（如，链球菌、葡萄球菌、大肠菌群、类白喉菌），以及易发生假丝酵母菌感染、细菌性阴道病和毛滴虫感染。由于存在菌群转移和由此产生的炎症性改变，故本病也曾被称为萎缩性阴道炎。然而，尽管绝经期女性的阴道微生物群似乎与阴道健康相关，但尚无经过证实的以控制阴道微生物群来治疗萎缩性阴道炎的干预法。目前，尚无经过验证的益生菌疗法可有效治疗GSM。

泌尿道结构与生殖道的胚胎起源相同，也同样含有雌激素受体。因此，膀胱、尿道、盆底肌肉组织和骨盆内筋膜同样会受到低雌激素状态的影响。泌尿道萎缩导致的可能后果包括尿道不适、尿频、血尿、排尿困难及泌尿道感染的频率增加。

绝经是盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的危险因素。虽然从直观上看雌激素疗法可能对这些问题有用，但一些数据表明，口服雌激素疗法会导致尿失禁发生或使之恶化。不过，阴道雌激素可改善尿失禁。全身性或阴道雌激素似乎对盆腔器官脱垂无效。

虽然雌激素丢失对泌尿生殖组织的影响已有充分描述，但新出现的数据表明雄激素对泌尿生殖健康也有作用，因为报道显示阴道黏膜、肌层和外膜层存在雄激素受体。由于女性泌尿生殖道存在雌激素受体和雄激素受体，并且雄激素是合成雌激素的前体，所以可以推测雄激素对外阴阴道的健康有间接作用。目前有很少的数据提示，雄激素（如，睾酮）可能对泌尿生殖组织有直接的作用，而不是通过芳香化途径发挥间接作用。 

综上，女性泌尿生殖道萎缩是由血清雌激素浓度下降所致。该情况最常由自然绝经或手术绝经导致，但也可能发生于卵巢早衰，并且也可能短暂性地出现于产褥期或哺乳期、下丘脑性闭经或应用抗雌激素药物时。低雌激素状态使阴道表层上皮细胞的顶层变薄，使得它更容易受到创伤。变薄的阴道上皮糖原含量低，这导致乳杆菌产生的乳酸减少，从而引起阴道pH值增加，使受累女性易被皮肤和直肠中的菌群感染。泌尿道结构与生殖道的胚胎起源相同，也同样含有雌激素受体。因此，膀胱、尿道、盆底肌肉组织和骨盆内筋膜同样会受到低雌激素状态的影响，出现相关的泌尿系统不适症状。