卵巢多囊性改变一定就是多囊卵巢综合症吗？

河南省中医院中西医结合生殖中心
                                                                      郑瑞君河南省中医院不孕不育科郑瑞君

         多囊卵巢综合症（PCOS）与卵巢多囊样变（PCO）是两个不同的概念。
         妇科权威书籍《中华妇产科学》中记载：“PCO只是形态上的体征，任何引起体内雄激素分泌过多的疾病，如皮质醇增多症、高泌乳素血症、肾上腺或卵巢分泌雄激素肿瘤等可以引起；其他原因引起的持续性无排卵、甲状腺功能异常等也可以引起PCO；此外，无临床症状的正常妇女B超检查时，约有20%有PCO征。PCOS是指青春期前后发病，卵巢泡膜细胞良性增生引起的的雄激素生成过多造成月经失调、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列表现。”

超声检查：一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡，或（和）卵巢体积增大（＞10ml）阴道多普勒彩超测定Pcos患者卵巢间质的血流及血供，与正常妇女卵巢间质相比，血流明显丰富，子宫动脉的指数也比正常人为高。

其实多囊样改变是一个不规范术语，严谨的说法是应对囊泡数量大小计数，并报告，而不能简单报告多囊样改变。有些超声报告不规范，仅报告“多囊样改变”，确切的卵泡数量以及形态、分布等均十分重要。

 

1、什么是多囊卵巢综合症？
  
        多囊卵巢综合征（Pcos）是导致女性无排卵或稀发排卵、不孕、高雄激素血症的常见疾病。Pcos影响着世界范围内5﹪-10﹪的育龄妇女，而其病理生理学尚不明确。是始于青春期延续至生育年龄的极为复杂、涉及到生殖内分泌、糖脂代谢的综合征。

诊断标准：
由于Pcos的病因不清、临床表现具有高度异质性特点，使本病的诊断标准一直难以统一。2003年Pcos国际协作组在荷兰成立，并制定了“Pcos鹿特丹诊断标准。” Pcos国际协作组是欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学会(ASRM)在鹿特丹成立的。

    患者有以下3项的至少2项即可诊断为Pcos：
（1）稀发排卵或无排卵。
（2）临床或生化的雄激素过高症。临床雄激素过高症包括多毛、痤疮、男性化脱发；生化雄激素过高症或高雄激素血症包括高水平的循环血雄激素如完全睾酮、自由睾酮或自由雄激素指数或硫酸脱氢表雄酮。
（3）多囊卵巢在超声下的改变，一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的小卵泡，和（或）卵巢体积增大，每侧＞10ml。
    诊断时需排除其他疾病所致的高雄激素血症（如高泌乳素血症和甲状腺疾病，先天性肾上腺皮质增生，库欣综合症、雄激素分泌性肿瘤等。）在这一标准中，高雄激素血症可采用高雄激素症来替代，是经过大量临床实践得出来的，这也意味着在没有实验室检查的条件下，也可对Pcos进行诊断，这无疑对发展中国家更为适用。

临床表现
1.稀发排卵或无排卵  Pcos月经可表现为不规律，稀发或闭经。还有一些出血是不可预测的。规律月经的病史并不能排除Pcos的诊断，识别有无排卵很重要。多数Pcos患者月经紊乱可追溯到月经初潮并持续存在。
2.高雄激素临床表现  多毛、痤疮、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脱发是Pcos高雄激素血症常见的临床表现，并且可能是青春期女孩就诊的原因。多毛见于上唇小胡髭、乳晕、脐周、腹中线、四肢长毛。阴毛浓密达肛周，甚至大腿内侧

发病机制
Pcos自1935年首次报道以来，迄今仍病因不明，其病理生理变化复杂，临床表现呈多态性，异质性。家系调查显示Pcos有遗传倾向性，又有研究认为，子宫内激素环境影响成年个体的内分泌状态，提示有非遗传因素作用。是多基因遗传性代谢性疾病，与遗传、饮食、运动、环境有关，是遗传和环境共同作用的结果。如果其中某一环节出现异常，即可出现恶性循环，最终导致卵巢高雄激素及排卵障碍。
Pcos出现病理生理变化主要包括生殖轴障碍和代谢障碍。
2、多囊卵巢综合症为什么会导致不孕？
（1）生殖轴障碍：下丘脑-垂体-卵巢等轴功能异常。
（2）代谢障碍

 

（1）生殖轴障碍：下丘脑-垂体-卵巢等轴功能异常。
     主要表现在下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲频率增高，使LH分泌增加，卵泡膜及间质细胞增生，卵巢雄激素生成过多，过多雄激素在外周转化为雌酮，雌酮又刺激垂体使其对GnRH的敏感性增高，LH分泌更加增多，形成了恶性循环。由于雌酮腺外生成量无周期性变化，形成对下丘脑垂体异常反馈信号，导致无排卵及无孕酮对抗。相反，高脉冲频率的GnRH不利于FSH的合成和分泌，FSH分泌减少，卵巢颗粒细胞系统功能受阻，优势卵泡选择受阻。

（2）代谢障碍
选择性胰岛素对抗。外周组织对胰岛素（INS）糖代谢调节作用的敏感性降低，生物效能减弱，但对INS促分裂作用敏感性正常。近20年的研究发现，Pcos伴有明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，且随年龄增加而恶化，与高雄激素血症互为因果，形成恶性循环，为Pcos发病机制的重要因素，是Pcos研究领域的最大突破之一。

高胰岛素血症导致卵巢雄激素过多，并协同改变卵巢胰岛素样生长因子（IGF）系统，使卵泡液中局部环境与正常排卵妇女闭锁卵泡相似，导致不能发育为优势卵泡。

生长激素（GH）轴功能异常。非肥胖Pcos患者GH脉冲振幅增加，刺激生成的胰岛素样生长因子-1（IGF-1）通过旁分泌作用于卵泡膜-间质细胞，与LH协同增加雄激素生成。相反，肥胖Pcos患者表现低生长激素状态，使脂肪分解受抑制，更加重肥胖。

血脂代谢异常。约40﹪的Pcos患者内脏型肥胖，血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低；不论有无肥胖，Pcos患者腹部皮下脂肪对儿茶酚胺抵抗，脂肪分解减低，但内脏脂肪分解却提高，引起游离脂肪酸增多，进而加重胰岛素抵抗。
   
            研究显示，Pcos患者代谢综合征发生率比对照组增高11倍，达40﹪以上，Ⅱ型糖尿病增高3-7倍，冠心病、高血压、高脂血症的风险显著增加，子宫内膜增生及内膜癌的发病风险增加。

2.生化指标
（1）促性腺激素失调，LH不低于8mIU /L时，LH/FSH＞3为Pcos的激素诊断标准。
（2）性激素①雄激素升高是Pcos的一个主要特征。
                         ②雌激素  Pcos的卵泡分泌的E2量相当于正常早、中卵泡期水平。但血清升高的雄激素在外周组织转变为E1，尤其是肥胖患者转变率更高，因此血E1/ E2浓度＞1.
（3）高胰岛素血症  瘦的Pcos患者中高胰岛素血症约占30﹪，肥胖Pcos患者中则约75﹪.
（4）高泌乳素血症  10﹪-30﹪的Pcos患者有轻度HPRL血症。

中医药治疗多囊卵巢综合症的优势在哪儿？
             Pcos在中医古籍中并无记载，因不孕就诊者属“不孕症”范畴；因月经不调就诊者，月经异常表现类似于“月经后期”、“月经先期”、“闭经”、“崩漏”；卵巢增大或未破裂卵泡黄素化综合征时则为“癥瘕

PCOS的中西医发病机制尚未明确,目前采取的对症治疗,大多是以改善症状,提高患者生活质量为目标。PCOS患者大多集中在20~40岁之间,约占总数的85. 3%左右,所以对多数PCOS患者来说,最主要的就是对于不孕症的治疗,中医药有其独到的多靶点多环节的特点和优势,尤其是中药人工周期疗法,因人而宜、因时制宜结合运用于治疗,充分体现了中华传统医学辨证论治和整体观念的精髓;并且副作用小。

            通过调节“肾-冲任-天癸-胞宫”间的平衡来改善性腺的功能,通过“下丘脑-垂体-卵巢轴”的功能改善而发挥治疗作用。

“肾主生殖”、“经水出诸肾”，肾藏精，肾虚则天癸的产生与分泌失调，冲任失养或不畅，可引起月经不调或不孕。
肝藏血，主疏泄，肾藏精，肝肾同源，精血互生，同为月经和胎孕提供物质基础。若肝气郁结，疏泄失常，血为气滞，冲任失调，亦可导致月经失调，不孕。
脾为后天之本，主运化，素体脾虚或饮食不节损伤脾阳，脾阳不振则运化失职，水液失于输布，停留体内，日久凝聚成痰，痰湿壅滞冲任，胞宫，出现月经后期，闭经，不孕；痰涎壅盛，膏脂充溢，则见形体肥胖；痰湿气血互结而为癥积。
本病的基本病机为肝、肾、脾三脏功能失调，以肾虚为本，血瘀，肝郁为标。或为肾虚血瘀，或为肾虚肝郁，或痰湿凝滞。治疗应以补肾为主结合证型分别加以活血化瘀，疏肝理气，健脾燥湿。

         Pcos主要以肾虚为本，血瘀、肝郁、痰湿为标，其发病与肾、肝、脾有关。治疗应以补肾为主，结合证型分别加以活血化瘀、疏肝理气、健脾燥湿。目前，中医药治疗Pcos取得了肯定的疗效，但发展并不完善，仍有很大的空间，有待于医疗工作者及科研人员的进一步探讨。

 分型治疗
补肾活血法：巴戟天  肉苁蓉   当归  桃仁  红花  三棱   文术   穿山甲粉  丹参   甘草
补肾疏肝法：菟丝子   仙灵脾   柴胡  当归   白术    茯苓    白芍     荔枝核   薄荷
健脾燥湿祛痰法：黄芪  党参   白术  茯苓  当归  陈皮  半夏    泽泻   苍术  白芥子

针灸治疗
    常选取肝俞、肾俞、脾俞、关元、子宫穴、三阴交。Mc14-17d，每天1次留针15min治疗。认为针刺可引起脑内某些核团反应和髓质变化，调整下丘脑功能而促排卵。现代研究表明，针刺和艾灸具有调节神经系统、调节内分泌系统、调节脂质代谢等功效。

在治疗中,对B超监测示卵泡发育欠佳者,重用补肾之品。3个月为1个疗程。48例中痊愈28例,其中20例治疗1年内怀孕,8例治疗2年内怀孕;20例未孕,其中10例有卵泡生长并排卵,6例卵泡过度生长,4例卵泡生长缓慢而发育欠佳。总有效率为91·7%。

           有效缩短了治疗周期;加以西医的现代化监测手段,能更加及时准确的指导受孕,提高妊娠率。如在妊娠后再采用有绝对优势的中医药保胎巩固疗效,可以有效防止早期流产,提高PCOS性不孕症患者的最终治愈率。中西医结合治疗PCOS性不孕症,充分发挥了二者的协同作用,是目前较有前景的研究方向。

孕育期，有孕育要求而不孕者促使排卵受孕。
  因不孕就诊者，其治疗分两期。前期调整内分泌同时诊治不孕因素（包括多方面因素），后期诱排并助孕。
临床证实，经前期治疗后诱排周期妊娠率48﹪，无前期治疗直接诱排周期妊娠率31﹪。

 前期治疗（基础治疗）
 包括生活方式调整，降低体重，纠正T↑及胰岛素抵抗，一般需2-3个月经周期调整内分泌并排除或治疗其他不孕因素（包括男方检查及治疗）。
初诊时根据病史体征疑诊为Pcos者应在月经来潮3-5天，阴超查ov无＞10mmFC并排除早孕后，9点以前空服抽血查LH  FSH   E2  PRL  T (三个月内未曾服用雌孕激素糖皮质激素及促排卵治疗者)IRT+OGTT，阴超检查。

其他不孕因素的同步检查与治疗
        于确诊或排除pcos后第一次月经干净3-7天时进行输卵管通畅性检查，于首诊时根据病史选择AsAb或不良孕产史方面检查，发现异常及时诊治。
男方检查AsAb，精液分析
治疗第3个周期时异常项目复查，于第4个周期男女双方均纠正正常后进入后期治疗。

后期治疗（诱发排卵）
诱发排卵方法：明确各个pcos病人的病理生理特点而采用不同处理。
诱发排卵标准：En＜5mm，Fc＜8个，E2＜30pg /ml，LH＜4U/L，INS/60’时49-69ug/ml。 

4、多囊卵巢综合症的生活调理