慢性睾丸痛的诊断治疗进展

慢性睾丸痛定义为间断或持续性单侧或双侧睾丸疼痛不适、病程超过3个月的慢性疼痛综合征。慢性睾丸痛是个棘手的临床难题，因缺乏有效的诊断和治疗手段，给泌尿外科和男科医生带来了强有力的挑战。慢性睾丸痛的治疗选择多依据病因，但其病因繁多，而且很多无法找到确切病因。精索显微去神经术是治疗慢性睾丸痛的有效方法，术前精索封闭呈阳性反应对预测手术成功率有帮助。本文对慢性睾丸痛的发病率、发病机制、病因、诊断和治疗的最新进展进行了复习。西北妇女儿童医院辅助生殖中心高明

慢性睾丸痛在临床上并不罕见，但该病的诊断和治疗却十分困难。该病常常无法找到确切的发病原因，患者长时间因疾病困扰而容易产生抑郁和焦虑等精神症状，严重影响患者的生活质量。迄今为止还没有广泛认可的标准的诊断和治疗规范。本文将对慢性睾丸痛的疾病特点予以阐述，并对该病的最新诊断和治疗进展进行系统的复习和总结。

定义

慢性睾丸痛定义为间断或持续性单侧或双侧睾丸疼痛不适，病程超过3个月，显著影响患者的日常生活。由于疼痛部位不仅局限于睾丸，还可累及附睾、睾丸旁结构以及精索，因此有人认为将该病症命名为“慢性阴囊内容物疼痛(chronicscrotal content pain)”可能更为准确。慢性睾丸痛的临床症状很多与慢性盆腔疼痛综合征相重叠，可将其归类于后者的一部分。

流行病学

随着临床医生对该病的认识不断深入，越来越多的慢性睾丸痛患者得以确诊。慢性睾丸疼痛可发生于任何年龄，但多数在35～40岁之间。在美国，慢性睾丸痛是男性军人最常见的泌尿外科疾病之一。慢性睾丸痛在欧洲也很常见，瑞士泌尿外科医生报告该病占所有泌尿外科患者的2．5％，估计总发病率为4／1 000。而英国报道的发病率为1％。大多数研究因患者数量较少、随访时问有限，统计结果受到人们的质疑。

最具可信度的发病率数据来自输精管结扎术后慢性睾丸痛的研究。SELIKOWITZ等发现在输精管结扎术后5～7年时，一些患者出现顽固性附睾疼痛，其中多数符合长期精道梗阻后的病理学特征。后来很多其他研究者对此类患者通过问卷的形式进行回顾性研究，发现输精管结扎后慢性睾丸痛的发病率为15％～19％。

发病机制

睾丸的神经支配有两条路径：一是与睾丸血管伴行的肾脏和主动脉神经丛，二为与输精管伴随的起源于盆神经丛的睾丸传人和传出神经。阴囊的传人神经起源自生殖股神经和髂腹股沟神经的生殖支(体神经分支)，还有来自T10～L1副交感神经节的自主神经分支。这两种神经分支为阴囊前壁和股部提供神经支配，而阴部神经的会阴支则为阴囊后壁提供神经支配。此外，在盆神经丛和睾丸之间还存在一条取道于输精管的选择性自主通路。

精索内部及周围的感觉神经发生改变或处于超激活状态，是慢性睾丸痛发生机制中的一个主要因素。神经系统可塑性可引起中枢和外周神经通路的缓慢上调，从而导致慢性睾丸痛的发生。外周和中枢神经系统的神经元通过改变其自身结构、功能、基因表达、化学和受体分布的能力，从而产生慢性疼痛刺激。由于双侧盆神经丛之间存在交叉，因此单侧病变有时会出现对侧症状(如精索静脉曲张)。

这些外周神经所表现的超过敏反应可能就是由Wallerian变性所致。Wallerian变性以近端和远端神经轴突的自毁性改变为特征，通过清理抑制碎片，支持轴突的再生和功能恢复。随之由嗜中性粒细胞、细胞因子和巨噬细胞诱发的免疫细胞应答被激活。据推测，Wallerian变性可导致炎症和神经超过敏反应的发生。Wallerian变性可由神经损伤所致，但激活Wallerian变性的确切机制尚不清楚。

最近一项研究对慢性睾丸痛男性和正常男性的精索活检结果进行了比较，结果发现慢性睾丸痛组有84％的男性至少有一根上述神经存在Wallerian变性，而正常组则仅为20％。存在Wallerian变性的神经分布于提睾肌纤维、输精管周围组织、输精管鞘、以及精索后淋巴组织。这一研究为精索内部及周围神经纤维的分布情况提供了解剖学和病理学依据。依据该研究结果，如果将分布于提睾肌、输精管外筋膜、动脉周围组织和精索周围脂肪组织中处于超激活状态的传入神经通路予以阻断，那么就可以大大缓解慢性睾丸痛的症状。

病因与诊断

引起慢性睾丸痛的病因很多，包括阴囊内容物的感染、扭转、肿瘤、梗阻、外伤、精索静脉曲张、精液囊肿、鞘膜积液等，也可继发于输精管结扎或腹股沟疝修补术后。牵扯痛常起因于输尿管中段结石、腹股沟斜疝、腹主动脉或髂总动脉瘤、腰骶部疾病、以及神经周围纤维化所致的神经卡压。输精管结扎术后疼痛综合征在临床上较为常见，是一种很棘手的并发症，

在术后即刻至术后7年均可发病，发生率可达52％，但仅有不到10％的患者寻求治疗，发病原因可能与术后附睾炎、精子肉芽肿或神经卡压有关。此外，心理因素和癔症所致的慢性睾丸痛在鉴别诊断时也应引起重视，在一项关于慢性睾丸痛合并心理障碍的研究中发现有56％的患者有躯体疾病，50％有非生殖器慢性疼痛综合征，而27％仅有抑郁症。尽管如此，仍有近50％的慢性睾丸痛患者无法找到确切的发病原因，临床上称其为特发性慢性睾丸痛。

慢性睾丸痛可以是单侧或双侧发病，持续性或问歇性的发作，可以自行发作或通过活动和局部挤压诱发。疼痛可局限于阴囊内，也可累及腹股沟、会阴部、背部或下肢。体检时睾丸可有轻度触痛，但多数不明显。诊断慢性睾丸痛时应首先排除那些发生在阴囊内容物的重要的和可逆性的病因，包括肿瘤、间歇性扭转、感染、以及精索静脉曲张等。应明确阴囊疼痛并不代表疾病就一定发生在阴囊内，还要对其他可能的发病部位进行评估。收集病史时应关注疼痛的发作、持续时间、严重程度和部位。还要了解其他相关的信息，包括既往的手术、感染及外伤史。明确在哪些情况下可以缓解或加重患者的疼痛，如排尿、排便、性生活、体力活动、久坐等。既往手术史的收集很重要，主要关注背部、腹股沟、阴囊、盆腔、以及腹膜后手术。长期疼痛可能伴发心理问题，应评估患者有无抑郁症的症状和体征。

目前对于疼痛程度的判定尚无明确公认的金标准。Rabah推荐使用简化的McGill疼痛问卷(Visual Analog Scale)，将疼痛程度分为0～10分，由患者依据自己的疼痛情况来选择分值，这种评分方法对比较治疗前后疼痛的变化有帮助。与此类似，Wong—Baker面部表情量表也可用来对疼痛进行评估，该法将疼痛程度分为0～5分。此外，还可根据疼痛对患者生活质量参数的影响，通过问卷的形式对疼痛进行评估，如PIQ-6疼痛影响问卷。显然，随着临床对疼痛的认识不断加深，更为人们所接受的疼痛评估方法还会不断出现。

查体范围应包括阴囊、睾丸、附睾、精索、阴茎、腹股沟区和前列腺。检查时患者应采取站立位和平卧位，如为单侧疼痛应先检查健侧，如为双侧疼痛则先检查疼痛较轻的一侧。

进一步的检查项目包括尿液分析、尿液或精液培养，以明确有无泌尿道或生殖道感染。阴囊超声多普勒检查是首选的必查项目，该检查可了解睾丸结构有无异常，如发现血管高度密集区域则应考虑睾丸附睾炎。附睾囊肿在超声检查时较为常见，较小的囊肿可无任何症状，无需处理，较大的囊肿可能与患者的疼痛有关，需要进行处理。静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)、逆行和排泄性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram，VCUG)和膀胱镜检查使用较少。CT平扫是诊断泌尿生殖道结石的最好方法，如患者有背部或臀部疼痛史，则应行脊柱CT或MRI检查。最重要的诊断方法是精索封闭，方法是在耻骨结节水平向精索内注射0．25％(体积分数)布比卡因20mL，禁忌配用肾上腺素，最好注射生理盐水作为对照。精索封闭前后让患者分别填写疼痛评分量表，以比较封闭前后患者疼痛程度的变化。

治疗

慢性睾丸痛患者一旦确诊，应积极寻找特异性的病因，针对病因进行治疗；如果找不到确切病因，即可诊断为特发性慢性睾丸痛，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。

1 保守治疗

慢性睾丸痛的治疗是个很棘手的问题，临床上一般首选侵袭性较小的非手术治疗。特发性慢性睾丸痛的非特异性保守治疗方法包括：非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗惊厥药、抗焦虑药、神经阻滞、物理治疗、植物疗法、麻醉药物、针灸和止痛药等。嘱咐患者尽量抬高阴囊，卧床休息。心理咨询在帮助患者面对疼痛折磨时也有一定的效果。非甾体类消炎药在临床上较常使用。确定有感染时则选用抗生素。强力霉素和奎诺酮类抗生素因组织穿透性好而成为首选，最短疗程4周。其他口服药物包括抗抑郁药，如阿米替林(amitriptyline)10～25 mg每日睡前服用，或去甲替林(nortriptyline)每日10～150mg，可有效抑制神经元释放去甲肾上腺素；抗惊厥药，如加巴喷丁(neurontin)开始每日睡前服300mg，逐渐递增至每日3600mg，分3次服用，该药在中枢神经系统中充当钙通道调节剂，可减轻神经性疼痛。SINCLAIR在一篇综述中证实该类药物可缓解输精管结扎术后慢性睾丸痛。对于精索封闭呈阳性反应的慢性睾丸痛患者，精索神经阻滞不管是否加用类固醇，对缓解疼痛均有帮助，而且可以反复应用。有时经直肠盆丛封闭也可缓解疼痛症状。

脉冲射频属于物理治疗的手段，也可用来治疗慢性睾丸痛。将电极探针放置在精索神经附近，可在局部释放2×104A／m2的高密度电流，不会造成局部温度过高和其他组织损伤。治疗时选用50000 Hz电流频率，每次脉冲持续时间20ms，以每秒2次脉冲的频率局部治疗2min，保持温度<42℃。COHEN等报告3例慢性睾丸痛患者应用脉冲射频治疗成功缓解疼痛。但仍需要有大样本随机对照研究来进一步证实该方法的有效性。

2 手术治疗

当疼痛局限于附睾时，可行附睾切除，如疼痛继发于输精管结扎术则效果会更好。附睾切除治疗慢性睾丸痛的总的有效率为10％～80％。对于输精管结扎术后慢性睾丸痛患者，不少学者认为附睾切除疗效甚微，多数则推荐行输精管-输精管吻合术。一项历时10年的研究中收集了45例输精管结扎术后慢性睾丸痛的患者，在行输精管-输精管吻合术后有75％的患者疼痛完全缓解，10％部分缓解(疼痛程度缓解>30％)。尽管输精管再通手术治疗慢性睾丸痛的报道数量较少，而且病例数量也偏少，但总的疼痛缓解率也可达到69％～84％。

精索显微去神经术(microdenervationof the spermatic cord，MDSC)首次报道于1978年，近十年来越来越受到人们的关注。最近一项研究对79例慢性睾丸痛患者实施精索显微去神经术，患者平均发病时间62个月，术后平均随访时间20.3个月。结果显示71％的患者疼痛完全缓解，17％部分缓解，12％疼痛程度与术前相比无改变，无1例比术前加重者。LARSEN等对68例慢性睾丸痛患者实施精索显微去神经术，经过10个月的随访后发现既往手术失败组的疼痛缓解率为67％，而未曾手术组为79％。这说明对于接受其他手术治疗失败的慢性睾丸痛患者，采用精索显微去神经术依然能够获得良好的效果。

睾丸切除术可作为慢性睾丸痛治疗的终极手段，但术后疼痛缓解率并不理想，约为20％～70％。这可能与中枢致敏或感觉神经传人并未受阻有关。应尽量选择高位切除睾丸，研究发现经腹股沟切除睾丸要比经阴囊入路止痛效果好。尽管如此，选择睾丸切除术仍应特别慎重，只有当保守治疗和其他保留睾丸的手术均无效时才可选用。术前应告知患者，即使切除睾丸，疼痛有可能依旧存在。

3 精索显微去神经术的技术要点

精索显微去神经术的操作步骤与外环下显微精索静脉结扎术有点相类似，该手术的目的是要将精索中所有可能包含神经纤维的结构统统切断，仅保留动脉(睾丸、输精管动脉)、数条淋巴管(防止术后发生睾丸鞘膜积液)以及输精管。选择患者的主要依据是对精索封闭呈阳性反应，即精索内注射局麻药物后疼痛症状明显缓解。术前应告知患者，术后疼痛可能会继续存在，但极少会加重。术后可能的并发症有血肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩和性腺机能低下等。

精索显微去神经术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，手术显微镜放大倍率为8倍。在外环口处做皮肤切口，将精索游离后提出切口，于外环口水平找到髂腹股沟神经并予以切断。神经近断端包埋于外环口筋膜下，以防止形成神经瘤。切断髂腹股沟神经是很重要的手术步骤之一，文献报道中并未发现因切断髂腹股沟神经而导致腹股沟和阴囊感觉减退或异常疼痛的现象。然后，固定精索，将手术显微镜挪至手术野。切开精索筋膜，显露精索内结构，仅保留动脉、数条淋巴管以及输精管，其余结构均电凝断离或丝线结扎切断。因输精管周围筋膜中富含神经纤维，应将输精管周围的筋膜剥除，剥除长度接近50px。对于没有生育要求的患者，也可以同时行输精管结扎术，这样可以彻底离断与输精管伴行的交感神经分支，对提高手术疗效有帮助。如果既往已行输精管结扎术，则应将输精管及其筋膜再次切断。所有的精索静脉均应切断。淋巴管多集中于精索的中央部位，应至少保留数条淋巴管，以降低术后睾丸鞘膜积液的发生几率。所有的动脉均应保留，并用牵引线进行标记。所有的筋膜组织和提睾肌均电凝离断。尽管所有的静脉均已切断，但静脉远端断端内的血压并无升高，据推测静脉血可能会改由阴囊静脉回流。尽管如此，为降低术后阴囊持续水肿的风险，不主张双侧同时手术。手术结束时，精索中仍保持连续性的结构仅剩下1～5支精索动脉、数支淋巴管和输精管。

结论

慢性睾丸痛的发病机制较为复杂，很多问题尚不清楚，患者往往病程迁延很久，或多或少都经历过一些失败的保守治疗，如非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗惊厥药、物理治疗、心理治疗以及针灸等。对于能够找到明确病因的患者，如精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液、精液囊肿、腹股沟疝、或输精管结扎术后等，则可分别给予精索静脉结扎术、睾丸鞘膜翻转术、精液囊肿切除术、腹股沟疝修补术或输精管吻合术等来进行治疗，通常会取得良好的效果。而对于病因不清的特发性慢性睾丸痛患者，如精索封闭呈阳性反应，那么精索显微去神经术不失为一种安全、持久、有效的治疗方法。由于附睾切除术和睾丸切除术涉及器官的丢失问题，而且有效率高低差异较大，因此并不作为常规治疗手段。