高血压脑出血是保守治疗还是手术治疗？

　　高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世，使使高血压脑出血的诊断快速、准确、出血部位、其出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。

　　一、脑出血手术适应征和忌禁征

　　1.适应征

　　(1) 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于40毫升，小脑出血大于10毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。

　　(2) 出血部位：浅部出血者优先考虑手术;原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。

　　(3) 意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。

　　(4) 有脑疝或脑疝前期表现者。

　　2.相对禁忌征

　　(1) 神志清醒、幕上出血量小者。

　　(2) 重度意识障碍并很快出现脑疝症状者。

　　(3) 脑干出血。

　　(4) 病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。

　　(5)年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。

　　(6) 发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。

　　二 、 手术方法

　　开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。由于上述手术方法各具优缺点，近年来临床上联合使用的报道明显增加，外科治疗的效果也有了显著提高。

　　(一)骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术

　　骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨瓣减压;小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意,以基底节区血肿为例，开颅后十字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1公分，可直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。能以最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。整个手术过程是在CT监视下进行，可对血肿排出量进行测定，并能判断有无再出血而采取相应措施。

　　(二)立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术

　　立体定向血肿清除术是指在CT定位并引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺，具体方法是在头皮上作约半公分切口后钻孔，切开硬膜，避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸除，最大吸除量可达70%以上，对于血肿腔内残存的血凝块，可在单纯性大部分血肿吸除后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2-4h后松开引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见来决定拔管时间。