典型与非典型视神经炎的诊断及鉴别

非典型视神经炎是相对于典型视神经炎而言，是试图对不同的临床特征进行研究并最终区分不同原因及发病机制的疾病。典型视神经炎表现为急性或亚急性视力下降，病初数日内视力进行性加重，眼球活动时疼痛及色觉异常，单眼受累可见相对性瞳孔传入缺陷（relative afferent pupillary defect, RAPD），大部分患者视力可自行缓解，其中部分患者出现视神经炎复发，经过长期随访研究后发现白种人中典型视神经炎患者大部分最终发展成临床确定多发性硬化。而非典型视神经炎是指从临床特征到治疗反应均不同于典型视神经炎的一大类疾病，包括多种不同病因的神经系统原发疾病以及全身疾病累及视神经的炎性视神经病，常见于非白种人群，他们共享类似的区别于典型视神经炎的临床特征，同时又自有内在特点。

1、典型视神经炎：

急性及亚急性视力下降-进行性加重数天到2周；青中年患者，典型患者15~45岁发病，也可任何年龄发病；眼眶周围疼痛，特别是眼球转动时，在视力下降前出现或视力下降同时伴随出现；单侧视力下降程度可轻可重；视敏度及色觉损害与视力下降不成比例；体温升高则症状恶化（Uhthoff 现象）；病变侧相对性瞳孔传入缺陷（RAPD）；视乳头正常或水肿；轻微静脉周围炎；视野缺损几乎涉及所有类型；不管是否给予治疗，90％以上患者在发病后2~3周开始自行恢复视力；当皮层类固醇激素撤退后视力不会恶化；发病后4~6周视盘变苍白；50％以上患者在15年后发生多发性硬化；辅助检查支持多发性硬化。

2、非典型视神经炎：

年龄<12岁,或>50岁；同时或快速先后受累的双侧视神经炎，视交叉炎；视力下降到无光感；发病后视力进行性加重>2周；严重的眼痛导致眼球活动受限或睡眠中疼醒；不常见的眼部异常：明显的前、后节炎症，明显的视网膜静脉周围炎，明显的视盘水肿，明显的视盘出血，黄斑星芒；视力下降3周后没有恢复；除多发性硬化外的系统疾病的症状或体征；非洲人群或亚洲人群；视神经炎家族史；皮质类固醇激素依赖性视神经病或者当皮质类固醇激素撤退时症状恶化；既往肿瘤病史；辅助检查提示多发性硬化外的疾病，如视神经脊髓炎、结节病或者白塞氏病。

3、非典型视神经炎分类：

当视神经炎患者表现出上述任何一项非典型临床特征时，应该仔细收集患者全身各个系统相关症状及体征资料，考虑多发性硬化以外的疾病，这些疾病包括视神经周围炎，慢性复发性炎性视神经病，结节病相关视神经炎，视神经脊髓炎，系统性红斑狼疮所致视神经炎，白塞氏病相关视神经炎，自身免疫视神经病、副肿瘤自身免疫视神经炎；文献报道多为病例数不多的病例或者个案分析。

（1）视神经周围炎：好发于24到60岁；视力损害可以很轻，发病后数周内视力进行性下降，有旁中心暗点或弓形视野缺损，中心视野容易保留，偶尔伴有睑下垂或复视；磁共振扫描显示特征性的视神经周围强化而不是视神经中央，有时向眼眶内扩展；对皮质类固醇激素治疗呈迅速的戏剧性反应，视力快速恢复，但疗程短或减量应用激素则可能复发；病因不明，部分患者的病因经病理证实为急慢性炎症累及视神经鞘，但没有找到肉芽肿或血管炎证据，诊断此病主要依据临床和放射学特征。

（2）自身免疫视神经病：其特征为慢性进行性或复发性的视力下降，血清学或皮肤病理检查提示自身免疫活动，但没有确定的全身自身免疫视神经疾病的证据。单独应用大剂量皮质类固醇激素或者合并应用免疫抑制剂可缓解症状，需长期维持治疗。2009年Frohman等提出自身免疫视神经病诊断标准：单侧或者双侧多次发作，至少发作3次以上；神经眼科随访至少12月；血清学（抗核抗体、类风湿因子、狼疮样抗凝物、抗心磷脂抗体）或皮肤活检提示自身免疫活动。

（3）视神经脊髓炎相关的视神经炎：视神经炎作为首发症状时，在临床上难以确认是否发病病因为视神经脊髓炎抑或是多发性硬化，检测血清学中视神经脊髓炎特异性标记物-抗水通道蛋白-4抗体（NMO-IgG）有助于明确诊断；视神经脊髓炎相关视神经炎经常表现为重症视神经炎（视力≤0.1）；Wingerchuk等在2007年提出视神经脊髓炎疾病谱概念时把复发性视神经炎或者双侧同时发作的视神经炎归入视神经脊髓炎限制型，但临床观察发现抗水通道蛋白-4抗体阳性率占19~25％。治疗上建议采用大剂量皮质类固醇激素治疗，治疗无效的重症患者可采用血浆置换疗法。

（4）慢性复发性炎性视神经病:  2003年Kidd等第一次描述了这个综合征，他们表现为单侧或双侧亚急性痛性视力下降为特征的视神经病，双眼先后发病者最长可间隔数年，大部分患者眼痛为严重的和持续的，在视力下降前或同时出现，程度比脱髓鞘视神经炎更严重；临床病程特征为复发缓解交替出现；皮质类固醇治疗能迅捷地缓解疼痛，视功能改善后需长期免疫抑制剂治疗以维持疗效。临床观察发现其临床表现“模仿”肉芽肿视神经病，但随访最长26年均未发生系统性结节病。

（5）结节病相关视神经病: 占结节病的15％，可作为结节病的首发症状，女性患者多见，是视通路结节病中最常见受累部位，视神经结节病可作为孤立疾病或全身多系统结节病的一部分，视力损害范围从1.0到没有光感，大部分患者可见眼底异常，视盘水肿或者视盘苍白，部分患者伴有视网膜静脉周围炎或血管鞘、色素膜炎、玻璃体混浊、甚至视盘肉芽肿、虹膜小结；大部分患者血清中可见增高的血管紧张素转换酶（ACE）；胸部X线可发现肺门结节病灶；腰椎穿刺术发现脑脊液淋巴细胞增多或者蛋白质升高；Gallium扫描在大部分患者中呈阳性；磁共振扫描显示视神经、视交叉或视束异常信号，异常信号可延伸到视通路周围软脑膜、海绵窦及其他颅神经；PET扫描有助于身体其他部位结节病病灶定位以利于组织病理学检查。病程早期活检，包括视神经鞘或其他部位，是确诊及正确选择治疗方案的保证；已经确诊结节病患者出现视神经病变可作出临床诊断。皮质类固醇治疗有效，但某些患者需要合用免疫抑制剂，有小型研究报道肿瘤坏死因子-α拮抗剂（infliximab）对于顽固性视神经结节病有效。

（6）系统性红斑狼疮合并视神经炎：系统性红斑狼疮发病前或病程中均可出现视神经炎，起病过程类似典型视神经炎，病后数天内达高峰，伴转眼痛，眼底表现大多正常，但视力损害更重，4-6周时比典型视神经炎视力恢复差。自从2004年发现视神经脊髓炎患者血清中存在特异性抗体NMO-IgG后，有研究发现这部分患者血清中也可检出NMO-IgG，目前认为系统性红斑狼疮合并视神经炎是由于NMO-IgG介导的视神经脊髓炎相关机制所致，是并存的两个疾病实体。治疗上要兼顾两种疾病的轻重缓急。临床上要注意区分系统性红斑狼疮引起的缺血性性视神经病，后者由血管炎导致支配视神经的小血管闭塞引起。

（7）白塞氏病所致视神经炎: 尽管白塞氏病眼部损害占70％，但最常见的病变为双侧葡萄膜炎伴/不伴视网膜血管炎，孤立视神经病发病率极低，也不是神经白塞疾病谱的常见损害部位，可以是脑实质神经白塞氏病的一部分；文献报道几乎都为个案，均已诊断为白塞氏病；好发于20~40岁，男性多于女性；可表现为视神经炎或视乳头炎 伴视盘周围玻璃体浑浊；临床表现为慢性病程且易复发，25％发展成永久性视力丧失；诊断上必须先满足白塞氏病诊断标准，然后才能诊断白塞氏病所致视神经炎；除白塞氏病相关治疗外，细胞毒性药物（硫唑嘌呤、环胞霉素、他克莫司）可能有助于改善视力预后，顽固者可用干扰素α-2a。

（8）副肿瘤自身免疫视神经炎（paraneoplastic autoimmune optic neuritis）：经常表现为单侧或者双侧亚急性无痛性视力下降伴视乳头水肿、视野缺损，有时伴有玻璃体混浊的视网膜炎，眼科检查可发现明显视盘及周围血管渗漏，病程中没有缓解及复发倾向，经常伴有神经系统多病灶损害；临床上诊断困难，特别是症状出现在肿瘤诊断之前，但血清学collapsin response-mediator protein-5 [CRMP]-IgG阳性有助于确诊；对免疫抑制剂治疗反应差，CRMP-5 IgG阳性者提示需进一步寻找肿瘤证据，包括小细胞肺癌、肾癌、甲状腺癌及肺腺癌等，针对肿瘤治疗有助于缓解副肿瘤自身免疫视神经炎的视力损害。

4、实验室检查建议

  （1）血清学检查: 血常规及分类、凝血酶原时间（PT）及部分促凝血酶原激酶时间（PTT）、血沉、类风湿因子、抗核抗体及ENA多肽谱、C3、C4、CH50、免疫球蛋白水平及分类、梅毒血清学（VDRL）及荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-abs）、血管紧张素转换酶、抗白细胞胞浆抗体、狼疮因子、抗心磷脂抗体、抗水通道蛋白-4 抗体（NMO-IgG）、CRMP-5 IgG

 （2）放射学检查：胸部平片、脑和视神经MRI（包括FLAIR序列及视神经STIR序列）

 （3）皮肤试验：结核菌素试验、皮肤病理检查（H/E染色及荧光免疫试验）

 （4）其他试验：尿液分析、腰穿检查

   5、研究进展

  自身免疫视神经病作为疾病实体提出时没有检测血清NMO-IgG，我们报道了一组临床特征与自身免疫视神经病类似的孤立非典型视神经炎的患者，发现50％的患者血清NMO-IgG阳性，其中部分患者伴有ANA阳性但没有系统性疾病的症状及体征，提示NMO-IgG检测有助于区分视神经脊髓炎发病机制相关的孤立非典型视神经炎与自身免疫视神经病。我们在报道中提出了诊断孤立非典型视神经炎需满足①~③项中至少1项及④、⑤项：①发病后视力进行性下降超过2周，②.发病后3周视力没有开始恢复，③皮质类固醇激素撤退则出现视力恶化超过视力表1行以上，④发病时患者没有诊断胶原血管疾病，⑤神经眼科随访至少1年。这个诊断标准有助于非典型视神经炎的病因鉴别，检出NMO-IgG的阳性率比视神经脊髓炎疾病谱中复发或双侧视神经炎的更高(19~25％），也比我们之前报道一组重症视神经炎患者中32％的NMO-IgG阳性率更高。

    对慢性复发性炎性视神经病患者检测血清学NMO-IgG后发现其中部分患者（5％）呈阳性，提示视神经脊髓炎相关的视神经炎也可在临床表现上模仿慢性复发性炎性视神经病。

    由于认识不足，这些疾病在临床检出诊断率低、报道少，诊断过程需多学科合作，更增加了诊断难度，需引起神经科、眼科、风湿免疫科、影像科等多学科重视，共同合作提高诊治水平。   

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