痛风不仅仅是止痛：全面认识痛风2

什么是痛风？南昌大学第一附属医院风湿免疫科吴锐

痛风是由于尿酸盐沉积在关节部位引起炎症导致反复发作的关节病。随着病情发展，可出现痛风石、尿酸性肾病和尿路结石，重者出现关节残疾和肾功能不全。痛风是常见的风湿病，据统计，我国每100个人就有1人患痛风。痛风发生的根本原因是高尿酸血症。由于雌激素具有良好的降尿酸的作用，因此绝经前女性少见，95%的痛风发作于男性，起病一般在40岁以后。

高尿酸血症定义为正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男>420umol/L,女性>360umol/L。因尿酸盐沉积在血液的饱和度为420umol/L，血尿酸超过此值后血尿酸盐结晶析出，并在关节腔软骨和肾脏中和其他组织沉积，引起组织异物炎性反应，从而发生痛风。

尿酸钠结晶沉积在关节引起的急性痛风性关节炎，典型发作表现为起病急骤，多午夜足趾痛惊醒，疼痛难忍，关节周围软组织明显红肿热痛，活动受限。50%-70%患者首次受累关节为第一跖趾关节，其他受累关节按频率依次为足背、踝、膝、指、腕等关节，肩、髋及脊椎关节则少见。长期反复发作可造成关节内持续慢性炎症，关节结构破坏最终残疾。

高血尿酸析出的尿酸盐结晶可沉积在耳轮、关节及关节周围、肾脏，少数在眼睑、主动脉、心瓣膜、心肌等。严重者局部组织破溃形成瘘管，有白色糊状物排出，可见尿酸盐结晶，不易愈合。

尿酸结晶在肾盂、输尿管或在肾小管及肾间质沉积，引起肾结石，造成肾功能损害。临床上慢性痛风患者约1/3病人有肾脏损害，欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭由痛风所致者占 0.6%～10.0%。据统计，经尸解证实痛风患者肾脏病变发生率为 100%。

为什么会发生痛风

痛风可分为原发性痛风和继发性痛风。发生痛风的根本原因就是高尿酸血症，无论是原发还是继发的血尿酸水平升高，超过了尿酸的饱和度析出尿酸盐沉积在组织后都可发生痛风。原发性痛风的高尿酸血症病因多数未阐明，有一定的家族遗传性，约10%-20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起血尿酸增高所致。诱发因素有生活方式的改变，运动减少，肥胖、高蛋白饮食、酗酒，使用噻嗪类利尿剂等。

尿酸是人类嘌呤分解的终产物。体内尿酸每日的生成量和排泄量大约是相等。尿酸来源中20%是富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来，80%是体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来，排泄途径则是三分之一由肠道排出，三分之二从肾脏排泄。尿酸产生过多、排泄障碍中的任何一个环节异常就会造成血尿酸升高：

1 、产生过多的原因

相关疾病：骨髓增生、淋巴增生、红细胞增多、恶性肿瘤、恶性溶血疾病、银屑病、肥胖、心肌梗塞。

生活饮食：高嘌呤饮食、肥胖、运动减少。

2 、排泄减少的原因

相关疾病：各种肾脏疾病、代谢性疾病（脱水、限盐、饥饿、酮症酸中毒、乳酸中毒）、内分泌疾病（甲状腺功能低下、甲旁亢）。

药物因素：酒精、阿司匹林、青霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利尿剂、胰岛素、环孢霉。

无症状的高尿酸血症要不要治？

一部分人持续血尿酸水平增高而无痛风发作，称之为特发性高尿酸血症。一般认为，无症状的高尿酸血症可以观察，无需降尿酸治疗。但过高水平的血尿酸与以后发生痛风有直接关系，而且越来越多的证据表明高尿酸血症对高血压、糖尿病、高血脂和冠心病都有促进作用。《高尿酸血症和痛风中国专家共识》中指出高尿酸血症引起痛风发作和关节损害只是其一个显性的临床表现而已，而高尿酸可引起血管内皮损伤和肾脏的慢性损害，加重胰岛素抵抗，增加糖尿病和代谢综合征以及高血压、冠心病、脑卒中等发生的风险，提示我们应该把高尿酸作为一个全面的心血管危险因素来综合对待。总之，我们应该全面看待高尿酸血症的危害，不论是否有急慢性关节损害，高尿酸血症绝对不是一个临床上可以忽视、不予管理的状态。因此对于无症状的高尿酸血症是否需要治疗，要结合患者的家族史、心血管风险、血尿酸水平来综合分析。

出现以下情况，应当定期检查或降尿酸治疗：

⑴有明确的痛风、尿路结石家族史；

⑵有糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等心血管风险者；

⑶有慢性肾病及肾结石者；⑷经饮食或停用影响尿酸代谢的药物，而血尿酸值>9mg/dl持续3个月及以上。

痛风的治疗关键在于长期降尿酸、持续达标

无论原发性痛风还是继发痛风的原因归根结底都是由于高尿酸血症，因此只有降低过高的血尿酸，并使血尿酸水平长期持续稳定在目标范围，才能从根本上控制痛风发作，防止高尿酸血症带来的各种危害。目前还没有一种治疗可以从根本上解决痛风患者对尿酸代谢的能力，因此痛风的治疗，其实和高血压病、糖尿病一样需要长期用药，依赖于降尿酸药物帮助降低血尿酸。

不同病情的痛风患者需要达标的血尿酸水平是不一样的。根据痛风是否合并其他相关疾病或危险因素，应分层管理。一般而言，痛风的血尿酸控制靶目标值为SUA＜360μmol/L；但当痛风发作频繁或合并痛风石，控制目标值应为SUA＜300μmol/L；对于严重痛风伴大量痛风石或急性痛风肾病者，SUA可控制到240μmol/L，促进尿酸结晶快速溶解。

常用的降尿酸药物主要有三大类：

1、抑制尿酸生成

（1）别嘌醇，其结构类似次黄嘌呤，可抑制次黄嘌呤转化为黄嘌呤，一般有效剂量为每次100mg，每日3次。

（2）非布司他：是一种新型抑制尿酸生成药，适用于轻、中度肾功能异常者，无严重过敏反应，起效剂量为40-80mg，每日1次。

2、促进尿酸排泄

常用药物如苯溴马隆，适用于肾功能正常或轻度异常者，有尿路结石及尿酸盐肾病及中重度肾功能不全患者不可使用，常用剂量为50mg，每日1次，需要同时碱化尿液。促进肠道排泄尿酸的代表药为爱西特，它是一种极微粒化活性炭，口服后在肠道吸附尿酸、肌酐等物质，增加肠道有害物的排出。单独用降尿酸作用弱，和别嘌醇合用效果甚佳。本药多用于肾功能不全较重的痛风病人，几乎无明显的不良反应。

3 、促进尿酸分解

尿酸酶是新型的降尿酸药物，能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对伴有痛风石、尿结石及肾功能衰竭的痛风有良效。

使用降尿酸药物需要从小剂量开始，逐渐加到有效剂量，并在最初的3个月需要2-4周监测血尿酸水平，根据是否达标调整降尿酸药物剂量。有些病人用药不规范，间断服用降尿酸药，甚至把它当作消炎镇痛药使用，急性发作时用药，发作过后停药。这种做法常适得其反，因为血尿酸水平大幅度波动，导致关节内外尿酸水平悬殊，关节炎随之发生。需要再强调的是，原发性痛风尚无根治办法，必须坚持长期不间断地服用降尿酸药，多数病人要终身吃药。

痛风的生活常识

一、饮食

1、 避免服用高嘌呤含量的动物性食品  

如牛肉、羊肉、猪肉、海鲜等；含酒精饮料；含较多果糖和蔗糖的食品与果汁，应少吃苹果、无花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等果糖较高的水果。饮食只占20%的体内尿酸来源，更多的尿酸来源于体内代谢，饮食只能小幅度影响血尿酸水平，所以过度的忌口反而不利于健康。

2、 推荐的食品有低脂奶制品、新鲜蔬菜、含果糖量较低的水果  

如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、樱桃、菠萝、桃子、李子、橄榄等。研究证实樱桃有一定的防止痛风发作的功效，因此痛风患者可增加樱桃的摄入。维生素C可能通过促进尿酸排泄和抑制尿酸降低血尿酸，口服维生素C平均剂量为500mg/d。豆类并非痛风患者的禁忌，豆制品（如豆腐脑、豆腐、豆浆等）比豆类食品更有利于痛风患者。

3 、充分饮水  

每天2000ml以上, 服用碱性药物，以利于尿酸溶解排泄。睡前多饮水有助于防止泌尿系结石。

二、急性痛风发作期止痛

除了使用秋水仙碱、非甾体消炎药和激素达到抗炎止痛目的外，还可以通过冰敷来减轻局部炎症止痛。

三、适度运动

过度剧烈运动会产生大量乳酸，抑制尿酸排泄导致痛风发作。因此痛风患者运动强度必须适中，以步行、骑车、游泳最为合适，运动过程中注意补水、保暖。痛风发作期避免运动。