原创 微创---并不神秘，还需理性对待

今天引用一篇权威杂志的非眼科专业文章，是希望转达一个概念，微创是医学追求的目标，减少创伤获得更好的外观。但面对特殊疾病，特别是恶性肿瘤时，治愈疾病，挽救生命，永远是首要考虑的问题，医学的结论既需要严谨的研究，也有待时间的检验。

袁医生的点评：

在门诊讨论手术方案时，经常遇到患者不放心地问：你们手术是微创吧？ 可见微创概念，通过越来越多的宣传早已深入人心。
“微”这个字听上去其实就很有吸引力，
似乎意味着： 创伤很小 损伤有限；
似乎意味着：外观看不出，和术前一样；
似乎我们不急着表白：我们微的，相当微，患者就挥手告别去“微”的地方了。

首先有必要了解一下眼肿瘤眼眶病眼整形专业组的手术中到底什么是神秘的“微”？

眼表和眼浅部病变的手术，通常在显“微”镜下完成，医生可以看得更清楚，这是手术遵循的原则，已历时多年，也是眼科被称为精细的原因所在。

手术切口选择结膜入路，避开皮肤，可以减少患者对潜在皮肤疤痕可能的担忧，在大部分眼眶爆裂性骨折、甲状腺眼病内壁眶减压和部分有适应症的眼眶肿瘤应用近十年，算不上最新成果，使用这个切口术后组织水肿和不适感有时要重于皮肤入路，好在可以恢复。

鼻腔内窥镜技术的发展使泪道手术、视神经管减压手术和部分眼眶内侧病变的手术自鼻孔里完成，没有外在的伤口，也称之为“微”。不过这并不代表鼻腔结构没有扰动，而且手术的适应症必须掌握，不应该为“微”而微。临床上泪囊恶性肿瘤因为发病率低被误以为泪道阻塞进行微创手术的不在少数。

至于眼部病变和身体其他部位相比，本来就小，切口当然小，这个“微”其实只是个偷换概念。小，但不代表容易，眼睑这一圈结构特别，又涉及功能外观和舒适度，所以手术的原则也需要符合病情合理设计。就拿良性病变霰粒肿外穿来说，如果一味计较坚持从内面进行，不希望缝针，最终残留红色僵块也会让病人烦恼不断。幸运的是眼睑皮肤全身最薄，留下明显疤痕的概率偏小。所以局部解剖的特点决定了“微”并不遥远。

当我们不幸罹患疾病时，特别是良恶性肿瘤时，我们固然需要关注外观，但关注疾病本身更为重要。足够的安全切缘、整块的切除决定了肿瘤是否会复发，必要长度的切口和暴露不仅有机会治愈疾病，也使在眼眶这个狭小空间里最大限度地保留功能成为可能。

许多疾病第一次手术至关重要，因为未经手术解剖结构关系正常，肿瘤界限清楚，没有疤痕粘连，而任何复发的病例就没那么幸运，泪腺混合瘤多次复发后甚至会恶变。

今天引用一篇权威杂志的非眼科专业文章，是希望转达一个概念，微创是医学追求的目标，减少创伤获得更好的外观。但面对特殊疾病，特别是恶性肿瘤时，治愈疾病，挽救生命，永远是首要考虑的问题，医学的结论既需要严谨的研究，也有待时间的检验。

我们和其他同行一样，通过专业会议和文献，始终关注最新进展，客观地评价我们的医疗行为。合理地进行微创！

正文：

最新一期《新英格兰医学杂志》刊发了MD安德森癌症中心专家对比早期子宫颈癌常规手术方式选择。发现微创根治性子宫/宫颈切除术与腹部开放式根治子宫切除术相比，前者的复发率更高、患者的生存率更差！

换句话讲，接受微创切除术的患者生存更短！提示肿瘤界需要重新审慎应用腔镜微创或达芬奇机器人辅助微创手术。

《新英格兰医学杂志》同时刊发了两篇论文:
第一篇是随机对照III期临床试验，由妇科肿瘤学和生殖医学教授Pedro Ramirez主持；第二篇是流行病学研究，由妇科肿瘤、生殖医学和卫生研究助教J. Alejandro Rauh-Hain主持。

两位负责人认为该研究结果已经改变了MD安德森癌症中心关于早期子宫颈癌治疗方法选择，甚至影响到所有早期子宫颈癌的治疗方案。

保守地讲，每年大约1.3万名女性患者中可能有一半人将选择腹部根治性子宫切除术，而不再青睐于先进的达芬奇机器人辅助微创手术了。

（MD 安德森癌症中心美国临床肿瘤领域排名第一）

Rauh-Hain教授说：在没有对比两种手术方案患者生存率之前，腔镜微创和达芬奇机器人微创手术的数量正在逐年增加。在某些医院里，微创手术几乎替代了开放式根治性子宫切除术。 但是，我们惊讶地发现微创手术对早期宫颈癌患者的综合疗效并不像想象的那样好，而且有负面影响。

在全球范围内，子宫颈癌采用微创手术已经盛行了十多年。腹腔镜微创手术和达芬奇机器人辅助微创手术甚至有替代腹部根治性子宫切除术之趋势。

奇怪的是，在以往随机临床试验或大型临床观察性研究中，均未平行对比患者生存率和相关生存质量问题。

到目前为止，所有临床研究主要集中在手术效果、术后恢复时间、住院时间、输血量多少，以及患者整体功能恢复和日常康复等等。

尚未有类似前瞻性对比两种手术方案和评估癌症患者长期生存质量问题，包括带瘤长期生存和癌症复发率等。

研究人员认为这些循证新发现至关重要。因为多数情形下早期宫颈癌是完成可治愈的。但如果癌症复发，则治疗效果要差得多。

III期临床试验显示微创切除术治愈率更糟糕

最初，研究人员主观认为微创根治性子宫切除术效果应当等同或优于常规开放式根治手术。

通过一项国际多中心III临床试验，包括全球33家临床中心协作。从2008年起，该临床试验计划随机入组740位早期(1A 或 1B) 宫颈癌患者，选择微创或开放式根治子宫切除术(1:1 入组)。

两组患者具有相同的癌症分期和危险因素, 包括病理组织学亚型、肿瘤大小、进展阶段、淋巴结介入以及术前或术后辅助治疗等。

截止2017年, 共招募了631名患者。后来，该临床试验因安全问题被叫停。研究人员发现患者接受微创根治性子宫切除术后，癌症复发率高, 无进展存活率明显差(对照组开放式根治术)。

- 具体结果 -
与开放式根治切除术相比，微创切除术后患者的疾病进展增加了三倍；

4.5年正常生存率微创手术后为 86%；而开放式手术为96.5% ;

微创手术后，患者三年整体生存率为 91%；而开放性手术生存率则为97%。

Ramirez教授提示，验证新的手术方案是否有更好临床疗效和患者获益，通常采用临床案例数据回顾性评估。

因此，业界需要开展更多的随机临床试验来评估和验证微创手术方案对患者整体获益是否优于或等同于常规开放式手术。

医生应当从患者最佳获益和精准疗效来测试和评估我们所选择的手术方式方法。

同时还需要进一步研究和评估其他情况下腔镜微创或达芬奇机器人辅助微创手术的作用和影响。比如，为了保存患者的生育功能，对早早期宫颈癌患者实施微创手术仍被普遍认可。

临床回顾性研究进一步验证了临床试验结果

由MD安德森癌症中心Rauh-Hain教授主持的回顾性、流行病学研究再次验证了上述临床试验结果：

早期宫颈癌患者实施微创根治子宫切除术比随机性开放式子宫根治术更糟糕。

该流行病学研究联合了哈佛大学、哥伦比亚大学和西北大学；还包括两个大型癌症数据库的数据分析，重点比较两种不同手术方案患者之间的长期生存率。

首先，研究人员分析了美国国家癌症数据库 (NCDB)的数据信息。该数据库包括了全美1500多家医院癌症患者登记信息，覆盖大约70% 最新确诊病例。

第二项数据分析是来自美国国家癌症中心 (NCI) 的信息，包括了全美癌症疾病流行病学的监测数据、最终预期结果等数据信息。

结果显示：
在45月内中期随访中, 接受微创根治子宫切除术的患者中，四年死亡率风险为9.1%, 而接受腹部开放式根治切除术则为5.3%;

2006年至2010年期间，采用微创根治切除术这一群组的患者，四年生存率每年下降 0.8%。

由此可见，与常规开放式手术相比，微创手术增加了早期宫颈癌根治切除术患者的死亡风险。依据这些临床案例观察及研究结果，MD安德森癌症中心不再推荐早期宫颈癌患者采用微创子宫切除术方案了。

当然，项目负责人也坦承回顾性研究一个重要的局限性是无法解释为什么微创根治切除术会有较差的生存率。这需要更多的临床研究来诠释其差异的原因所在。
对妇科肿瘤领域的震撼

在MD安德森癌症中心，该研究结果已经影响并改变了早期宫颈癌患者的治疗方案和疾病管理。医生不再提供微创根治术，而是只实施开放式根治子宫切除术。在随访过程中, MD 安德森也在密切监测那些微创切除术患者。

首先，不再为这些患者提供微创根治术方案；只选择开放式腹部根治子宫切除术。那些进入随机临床试验并接受了微创根治性子宫切除术的患者，将对他们进行更加密切的随访关注和疾病监测。

Ramirez 和 Rauh-Hain两位专家甚至认为，这两项研究结果很可能将影响和改变业界对该类肿瘤疾病的临床治疗指南。

他们也鼓励那些选择微创手术或机器人微创切除术的患者, 无论是参加了临床试验或标准治疗方案，应当与她们的医生就本研究结果进行知情交流，并接受肿瘤疾病进展的监视。

Ramirez 和 Rauh-Hain两位教授意识到他们各自独立的研究结果，将改变早期宫颈癌患者的医疗护理和疾病管理。也有可能影响那些育龄期女性患者的手术方案选择。

原文参考：
Minimally Invasive versus Abdominal RadicalHysterectomy for Cervical Cancer
Pedro T. Ramirez, Michael Frumovitz, etc.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806395?query=featured_home

Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy forEarly-Stage Cervical Cancer
Alexander Melamed, Daniel J. Margul, et al.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804923?query=featured_home