心动过缓中医治疗效果好----从心脾两虚论治窦性心动过缓

从心脾两虚论治窦性心动过缓

程刚1，王恒和2#，刘兴磊1

(1.天津中医药大学，天津300193);2#.通讯作者，天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津300193)

摘要::在中医传统观念中，窦性心动过缓病机主要为心阳不振、推动无力，在临床工作中常用温补阳气、振奋心阳为治疗原则，用之常常可以取得一定效果，但效果维持时间较短。王恒和老师从发病机制重新认识窦性心动过缓的病机应该是心脾气血两虚为根本，而心阳虚衰是为外在征象，而在此基础上运用新归脾汤，经在临床广泛运用，取得了较好疗效。

窦性心动过缓是指成人在一般活动中窦性心律的频率低于60次/min，为临床很常见的心律失常。现代医学认为迷走神经张力过高是其发生原因，健康青年人、运动员的睡眠状态出现症状多是生理反应，病理状态常常由于颅内疾病、甲状腺功能减退、严重缺氧以及胶腆酣或洋地黄药物等引起。当出现心率过慢，同时伴有心排血量不足，而导致心脑及重要器官供血不足而产生一系列临床症状，可以使用肾上腺素或阿托品等药物治疗，但长期用药可能导致严重副作用，此时应该考虑心脏起搏治疗[1]。尽管心脏起搏治疗可以缓解心动过缓的临床症状，但生存时间并不一定延长[2]，并且起搏器费用较高，许多家庭不能承受，也给社会医疗保障带来很大负担。而在传统中医学的发展过程中，对本病有很好的临床经验，如现在普遍认为的心阳虚衰导致的心动过缓，常用温心阳药来补心阳之不足。现代医学对心动过缓的研究结合中医传统的辨证论治，可以很好弥补单纯西医治疗的不足，现对本病的探讨如下。

1 病因病机新论

在传统中医学中，窦性心动过缓属"胸痹""心悸"等范畴，而现在常规中医治疗窦性心动过缓，认为其病机主要属于心阳不振，心阳虚衰，无力推动气血运行，故而阴寒内生，故在机体上体现为心动过缓，患者时感心慌、胸闷等。现在临床常用的起搏胶囊的研制原理就是根据心阳不振研制而成，在《素问·举痛论》中也提到"经脉流行不休，环流不休，寒气人经而稽迟"，还有在成无己的《伤寒明理论·悸》中写到心悸病因为阳虚无力推动，"其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也"。起搏胶囊就是以附子、黄茂为主药研制而成，可改善心慌、憋气、胸闷等症状[3]，在临床运用中有一定疗效。传统汤剂麻黄附子细辛汤、升陷汤、桂枝甘草汤对心动过缓也皆有一定效果，但疗效并不持久，病情常常反复，故又重新从中医病理病机来考虑分析心的功能，心主血脉，藏神，主神志，心主血脉是靠心阳的推动来运行全身诸脉;心藏神，心慌、胸闷皆是由于神的控制失调导致，特别是当心血心气不足时，心气血两虚，故主神无度，神气无常则导致心悸、乏力等症状的出现，同时气血生化之源是脾主运化决定，故心脾气血两虚与窦性心动过缓有很强相关性。而导师王恒和副主任医师从长期的临床观察得出，窦性心动过缓的心阳虚衰常常只是外在征象，而本质则多为心脾气血两虚，脾虚则运化不足，运化不足则气血两虚，气血亏虚则导致心血不足，血属阴液，阴损及阳，久则伤及心阳，导致心阳不足，阴寒内生，故导致心阳推动无力，继而出现心悸、胸闷、乏力等症状。查阅历代医学古籍也可得出相似结论，如《丹溪心法·惊悸怔忡》云:"人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之肇端。"《景岳全书》云:"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助则生化无穷，善补阴者，必子阳中求阴，则阴得阳升而泉源不蝇。"

2 方药心悟

考虑窦性心动过缓的病因是以心脾气血两虚为本，心阳虚衰为标，故吾师从中医传统经验中找出来自宋·严和的《济生方》中的归脾汤为基础，又考虑征象兼有心阳虚衰，加减而得新归脾汤，组方:白术10g、夜神10g、炙黄茂20g、龙眼肉10g、酸枣仁15g、人参10g、木香10g、当归10g、细辛3g、制附子10g(先煎)、甘草10g、生姜4片、大枣3枚。方中人参大补先天及后天之气，白术健脾益气，炙黄茂补气、甘草调和脾气，四药皆是甘温之品，补脾益气，脾气又能统血、养血，脾气胜则心气足，又心阳推动有力;夜神宁心、安神，龙眼肉养血安神又兼补益心脾，酸枣仁补肝宁心，当归补心养血荣心;血旺则生化有源，气血充足以助阳气，木香健脾行气，防止补药之滞，又配酸枣仁以调肝而助心;又兼细辛、制附子温补心阳，诸药合用共奏益气养心脾气血两虚之妙。

3 典型病案

患者吕某，女，56岁，一年来无明显诱因，间断出现心慌、胸闷、乏力等症状，故就诊于天津医科大学总医院，行24h动态心电图检查，结果示:总心搏数:60991次，最高心率:100bpm，最低心率:32bpm，平均心率:42bpm，异常心搏:1，最多室上早/min:1次，室早指数:0次，ST-T动态改变。故诊断为"窦性心动过缓"，建议其行心脏起搏术，患者

畏惧于术以及考虑经济原因，故就诊于我师门诊，一诊:患者就诊时症状为:无明显诱因，间断出现心慌、胸闷、憋气，面色苍白无华，畏寒肢冷，夜间偶有心慌惊醒，失眠神疲，人睡困难，醒后不宜人睡，纳差，二便调，舌淡苔白，脉细缓。心率38次/min，心音正常，未闻及明显杂音，率齐。ECG:窦性心动过缓，轻度ST-T改变。四诊合参，辨证为心脾气血两虚兼心阳虚衰证，予以新归脾汤加减，方药组成:白术9g、夜苓9g、黄茂9g、龙眼肉9g、酸枣仁9g、人参6g、木香

9g、生姜6g、大枣3枚、当归9g、细辛3g、制附子9g、炙甘草6g、生龙骨15g(先煎)、生牡蜘15g(先煎)。7剂，水煎服，分服。二诊:患者自诉心慌、乏力、胸闷、怕冷等症状较前减轻，仍诉失眠，复查心电图:窦性心动过缓(HR:42次/min)，未见明显ST-T改变，吾师考虑其失眠是心阳不振导致心神不安，夜寐差，故于原方加龙骨20g、牡蜘20g以重镇安神，予7剂。三诊:患者服用7剂后，自诉心慌、胸闷症状明显减轻，复查心电图:窦性心动过缓(心率45次/min)，ST-T未见明显异常，继服原方7剂;四诊:7剂后症状进一步减轻，饮食及睡眠较前明显好转，心率可达50次/min左右，继予7剂;五诊，患者自诉此次用药期间未出现明显心悸、胸闷症状，乏力较前明显好转，复查心电图心率可达53次/min左右，吾师考虑患者心脾气血两虚初步得到控制，为巩固疗效，继予原方14剂:六诊:患者就诊时自诉用药期间无不适，复查心电图:窦性心律，心率可达62次/min，吾师考虑

患者病情基本得到控制，故嘱咐患者停药，忌劳累，注意休息。对于本例患者吾师及笔者对其电话随访半年，患者自诉心率维持在55，65次/min，同时未再出现心慌、胸闷、乏力等不适症状，生活质量较前有明显提高。

4 结 语

窦性心动过缓为临床常见疾病，严重影响患者生活质量，而安装起搏器又会给患者带来很大经济负担，而且现在对心脏起搏器术的适应证还存在一些争议[4]，故对于还未符合行起搏器术的适应证患者，并且存在临床症状，影响患者的生存质量，此时应该积极采用中医药保守治疗，常会取得不错疗效。传统中医治疗窦性心动，认为其病机为心阳虚衰，气血推动无力，往往采用温补阳气、振奋心阳的治疗方案，往往会取得一定效果但药效并不持久[5]，而吾师提出窦性心动过缓病机主要是以心脾气血两虚为本，心阳虚衰为标，在此理论指导下运用新归脾汤治疗，往往取得较好并持久的效果，对于此类临床经验应给予推广，提高窦性心动过缓治疗率，但此理论还缺乏较大规模临床试验，故对于指导临床还缺乏更有力的证据，故期待吾师做进一步的临床研究。

参考文献:

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:188.

[2]方祖祥，江洪，朱中林，等.埋置心脏起搏器及抗心律失常

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[3]沈晓旭.起搏胶囊治疗窦性心动过缓心阳气虚证的临床研究

[D].北京:北京中医药大学，2005.

[4]植人性心脏起搏器治疗:目前认识和建议(2010年修订版)[J].中国继续医学教育，2011(11):40-54.

[5]段敏.心动过缓的中医诊治体会[J].中国民族民间医药，

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(编辑:宋勇刚)