凯哥的医学笔记

月初的时候，我为一位81岁的高龄患者做了肺癌手术，过程真是一波三折。

国庆之后的专家门诊来了一位老爷爷和他的孙女，想咨询一下体检发现右肺下叶有一个磨玻璃结节该如何处理？是该做消融，还是应该手术切除？老先生虽然81岁了，但精神矍铄，眼明手利的，身体很健康。孙女应该是陪爷爷问诊过不少医生了，对肺磨玻璃结节的治疗方案很了解。我和他们详细地解释一下手术和消融的区别以及各自的优劣，还提出了随访的可能性。孙女表示明白了，但是需要回家和爸爸叔叔们商量后才能决定该如何处理，但多数是会考虑手术治疗的，登记好信息后，爷孙俩就回家了。

周末的时候，我又想到这件事情，一方面，肺磨玻璃结节生长缓慢；另一方面，老先生已经是80高龄了，虽然说是身体蛮好的，但是手术终是一种创伤，胸外科手术又多数是大手术，担心他未必能接受得了手术打击。考虑再三的我不放心，给他孙女发了一个消息，再次提醒她：老先生年纪大了，危及生命的最大因素是心脑血管意外，肺部磨玻璃结节并不是最大的危险因素，可以考虑随访观察。回复是：明天大家庭聚会，会慎重讨论是否接受手术。

讨论的结果是决定手术治疗，于是便安排老先生住院了。这是一个高危病人，这将是一台高危手术，我觉得自己肩上的压力一下子大了起来。

首先，是术前周全详细的全身评估，评估老先生的心肺、肝肾功能；接着，我在术前一天亲自陪老爷子爬了5层楼，再一次评估心肺功能；然后，请麻醉科的医生对患者做了麻醉评估以及麻醉预案；最后，又和老先生以及大儿子详细介绍了手术方案以及可能出现的手术风险，并作为高危手术在医院的医务处备了案。医院里，在和老先生及家属的聊天中倒是一直能感受到一种积极乐观的情绪以及对医生的信任，使得我更有信心。

术前评估没有发现手术的禁忌，手术如期而至。由于患者的年龄较大，手术当天特意安排第一台手术，减少患者等待的时间。手术时遇到了第一道坎——全胸腔黏连。胸腔黏连通常是由于患者以往得过比较严重的肺部感染，炎症渗出波及到了肺表面的脏层胸膜，后续肺部感染虽然好了，但是渗出的炎症细胞会将肺表面与胸壁内侧面黏连起来，正常的胸膜腔间隙消失所致。患者术前的CT影像显示胸膜部分有增厚，考虑存在胸腔黏连的可能大，术前我还抱有侥幸心理，没想到屋漏偏逢连夜雨，担心什么来什么。分离胸腔黏连就像是将两张黏在一起的纸分开一样，既要找到两者原有的间隙，完整分离，又要减少两者表面的破损，减小创伤，避免创面渗血，还要动作迅速，缩短手术时间及手术创伤。经过仔细的操作分离，终于显露出了右肺下叶，切除了肺磨玻璃结节所在的右肺背段。虽然手术比预想的困难，但还是顺利地完成了。晚上等全部手术完成后，我去床边看了一下老爷子，老先生恢复的蛮好，已经可以笑嘻嘻地和我聊上几句了，于是叮嘱好好休息，明天查房再看他。

术后第一天，去监护室查房时候，老先生说了一句话吓了我一跳，“我感觉好极了，我要明天出院”。听到老先生如此说虽然心里蛮开心的，但是这时还有第二道坎需要过——术后创面渗出及漏气。即使手术时已经很小心分离胸腔黏连，但由于是全胸腔的致密黏连，所以还是难免会有肺表面的损伤（这是胸腔黏连术后漏气的主要原因）。安抚了一下病人后，我告诉家属目前的情况：1、由于胸腔黏连，术后存在比较大的创面，短期内会有较多的淡血性的引流液，并不是鲜血，不用焦虑，我们医生会关注引流液性状的变化及引流量的变化。2、老年人术后最担心是发生肺部炎症，避免长期卧床不咳嗽。3、解决上述问题的关键是在康复科医生的帮助下适当下床活动，练习咳嗽，强化排痰，锻炼呼吸。正确术后练习将有助于快速的康复。81岁的老先生非常的坚强和乐观，在家属的协助下，日日可见地快速康复起来。术后观察了5天，在医患双方的配合下，病人胸腔引流的水少下来了，气体也不漏了。老先生开开心心地出院了。

周末清晨，家属给我发来了一张老先生的照片并说人肿起来了！我看了一眼照片，果然人“胖”了不少（皮下气肿），急忙回了一个电话。电话里首先解释了一下现况：目前的情况应是肺的创面又有漏气了，漏出来得气体沿着切口进入了皮下组织中，所以人看上去就肿起来了。这种情况并不严重，不会危及生命，不需要过分担心。我们只需要通过放置引流管将胸腔内的气体放出来就好了。和家属沟通后，次日便将病人急诊收入病房，我去病房帮老先生胸腔里放置了一根引流管解决老先生“胖”起来的问题。由于这次是极小的肺创面漏气，所以第二天病人就恢复原样了，于是又和我商量明天出院的事了。我安抚了一下，由于年龄大，自身的愈合能力较年轻的差，病情容易出现反复，刚刚愈合的肺创面可能由于咳嗽带来的巨大胸腔压力变化而出现再次破裂，建议还是观察一下比较妥当。老年人的愈合能力相对较差，小小的创面观察了近一周也没有完全愈合。为了促进创面愈合，我们通过引流管向胸腔注射了高渗葡萄糖溶液，通过夹管模拟拔管状态，48小时的夹管并没有再次出现皮下气肿。再次入院1周后，老先生再次高高兴兴地出院了。后面再来我门诊复查时，老先生已经恢复的很好了，还一个劲地感谢我。

老先生是个高龄患者，虽然身体相较同龄人健康，但接受肺部手术依然存在高风险，需要作为高危患者及高危手术认真对待。无论是术中的胸腔全黏连导致手术难度升高，手术创伤增大，还是随之而来的术后渗液多，肺漏气，恢复慢，甚者出院后肺创面再次出现漏气导致皮下气肿，都不同于一般患者的手术、康复过程。因此高龄患者需要医者加倍关心。而在整个治疗过程中，老先生积极乐观的精神也让人印象深刻。无论是手术治疗，术后康复，再入院后胸腔插管，都是全面配合，遇到问题没有抱怨，病情一改善就非常开心，每次要求早早出院。老先生的家属们，无论是孙女还是两个儿子，也非常理智地看待治疗过程中出现的问题，客观地描述病情变化，心平气和地沟通治疗方案。虽然一波三折，但医患双方只需共同为患者提供最好的治疗。患方的理解在医疗过程中也起着非常重要的作用，毕竟“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always”。