子宫肌瘤的治疗进展（转摘）

       子宫肌瘤是临床女性生殖良性肿瘤中常见的类型，对性激素有明显的依赖作用，且与孕激素、雌激素等有密切关系。此类疾病好发于30-50岁妇女，40-50岁年龄妇女的发病率在50-60%之间。目前临床对其具体的发病机制尚未明确。临床中大多数子宫肌瘤患者无明显症状，绝大部分患者是体检时发现。带蒂的浆膜下肌瘤会因为蒂发生扭转而引起突然性下腹部疼痛，部分体积较大的肌壁间、黏膜下肌瘤会导致月经量的增加，造成贫血、不孕等。其恶变的可能性在0.4％-1.3％之间，短时间内体积迅速增大的肌瘤提示恶变的可能性高。临床针对子宫肌瘤的治疗主要是减小体积或是手术切除，以缓解和（或）消除患者的临床症状。本研究对子宫肌瘤患者的临床治疗方式进行如下综述，为临床治疗提供理论依据。

一、子宫肌瘤分型及病因

       子宫肌瘤包括宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤等不同类型，其临床表现包括月经过多、排便排尿困难、下腹部包块等。虽然其诱发因素尚不明确，只猜测可能与女性激素有关，如绝经期到来中年女性开始出现“雌激素控制期”、长期性生活失调、未婚女性更年期提前等。研究发现抗孕酮物、黄体酮对子宫肌瘤具有重要的生物作用，黄体酮与其受体相互作用能够调节提高细胞增殖和降低细胞凋亡的一系列基因，以此促进子宫肌瘤生长。调查显示子宫肌瘤的患病率与患者所处地区、年龄、身体质量等方面均有关系，而育龄妇女患上子宫肌瘤的原因与口服避孕药存在关系，使用口服避孕药将会提高育龄妇女患病的风险。因此，若妇女在孕前使用过口服避孕药，应进行定期随访，加强子宫肌瘤监测。

二、影响妊娠

       临床对子宫肌瘤的研究较常见，不同研究所持观点不一，但通过研究发现学者一致认为：影响宫腔形态的肌瘤（肌壁间瘤突向宫腔生长）和黏膜下肌瘤对妊娠有不良影响。临床实际研究中缺乏证实不孕患者与子宫肌瘤直接相关的证据，且缺乏无症状子宫肌瘤患者行手术治疗后妊娠率升高的理论性研究。子宫肌瘤对妊娠的影响可能包含以下几个方面：①肌瘤位置靠近子宫下段或宫颈部位的肌瘤对宫腔产生压迫或向宫腔内生长，扭曲宫颈，导致其变形，位置改变后影响精子进入子宫。②黏膜下肌瘤对输卵管口产生阻塞、肌壁间或浆膜下肌瘤的体积过大对输卵管间质部产生压迫，阻碍精子或受精卵的通过。③肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤体积过大，对宫腔的形态产生影响，并导致子宫无功能的收缩，对受精卵着床产生阻碍。④子宫肌瘤患者的卵巢功能遭受不同程度的影响对妊娠亦会造成影响。

三、治疗方法

       1、介入治疗：主要是采用子宫动脉栓塞术治疗，其机理在于对子宫动脉进行栓塞后引起肌瘤的缺血坏死，促进肌瘤的吸收或坏死后排出。肌瘤细胞的分裂相对活跃，缺血的耐受力差，一旦栓塞后极易发生坏死；且盆腔血液循环丰富，子宫血管网丰富，即使对子宫动脉进行栓塞后，子宫仍不会发生坏死。而卵巢的血液供应30％-50％来自于子宫动脉卵巢支，故理论上支持子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤可改变卵巢血供，进而影响其功能。但手术时盆腔的辐射亦会影响卵巢功能。但有学者对子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术治疗的患者进行长期随访研究发现，患者的雌性激素水平无明显变化，但相关研究中却有报道子宫动脉栓塞术治疗的患者中闭经的发生率约为2％ -10％，主要原因可能为栓塞后卵巢血液的供应减少，进而影响卵巢功能。此手术治疗后对妊娠产生影响的因素还包括内膜的发育，因为卵巢功能对其发育具有决定性作用。李晓琳等对子宫肌瘤患者进行术后随访研究发现，患者手术均成功，但其中8.6％患者发生自然流产，82.8％患者顺利分娩。

       2、手术治疗：

       传统开腹手术治疗。传统开腹子宫肌瘤剔除术是临床最原始的手术治疗方式，具有手术视野良好、操作简单、肌瘤剔除彻底等，对体积、质量较大的肌瘤均可完整剔除。由于上述优点，让手术中对肌瘤进行完全的剔除成为可能；且在直视的条件下，手术中对切口缝合牢固且难度较小。尤其是在多发性子宫肌瘤和大体积肌瘤的治疗中此术式具有显著优势。但开腹对腹壁切开造成损伤，术中出血量多、患者不适感强烈、术后恢复时间长、伤口感染率高、容易导致盆腔粘连等，均会影响术后患者的妊娠率。

       宫腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗。宫腔镜下子宫肌瘤剔除术具有一定的局限性，主要针对浅表的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤适用，同时此术式在临床的应用还受到肌瘤数量、是否带蒂、大小、蒂的宽度等因素限制，对多发性子宫肌瘤通常无法进行根除，尤其是突向宫腔外生长、宫腔外肌瘤。但阴式手术术野较经腹手术术野小，增加手术难度，而较大的肌瘤在剔除时需将肿瘤进行切碎处理，增加宫腔内操作，间接增加对正常组织的损伤几率和出血的风险，均会影响术后妊娠率。相关国外报道，宫腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的妊娠率可达到55％-78％。但国内报道宫腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的妊娠率远远低于该数字，考虑主要影响因素与随访周期相关，可能还与操作熟练度、手术视野狭窄等相关。

       腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是目前临床对子宫肌瘤治疗的主流手术方式，在手术创伤、术后患者的恢复、盆腔术野、术后疼痛、周围组织脏器损伤等方面均优于开腹手术治疗。同时其盆腔粘连的发生率低于开腹手术，有效避免患者再次手术风险性，如剖宫产。其还具有手术切口小、伤口美观、术后愈合快、住院时间短等优点，同时也具备了对子宫的保留和生育能力的保留作用，但是腹腔镜下手术，不能跟开腹手术相比的是，不能用手对患者的子宫进行触摸检查，不能够发现体积较小的肌瘤，因此对体积过小的肌瘤容易发生遗漏。患者在手术前应该行全面的Ｂ 超检查，以便确定子宫肌瘤的位置、数量以及大小，从而能够保证对肌瘤的彻底清除，降低复发的可能。但临床研究发现腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有对操作者的要求严格、手术时间相对较长、镜下缝合难度高、对体积过小的肌瘤无法探查和切除等缺点。但近几年机器人辅助腹腔镜技术的开展应用，针对上述弊端进行改进，同时对微小病灶亦可发现，并采用电凝技术进行准确止血，有利于术中止血，降低手术损伤。针对盆腔粘连问题，由于手术是在完全封闭的条件下进行，可有效防止器官的暴露，同时可避免纱布、手套等异物残留在腹腔等风险事件的发生，将盆腔组织粘连发生的可能性降至最低。相关研究发现子宫肌瘤患者进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后，保留生育能力，术后妊娠率高达86.2％，盆腔粘连的发生率为18.2％。

       3、高强度聚焦超声治疗。高强度聚焦超声是近年来在临床逐渐展开使用的一种非侵入性新型治疗技术，针对恶性、良性的实体肿瘤均具有显著疗效；其应用于子宫肌瘤的治疗也具有一定疗效。高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤具备了非侵入性及三维适形消融等特点，其具有无痕、无出血、恢复快、并发症少等优点，满足了有创外科向无创外科发展所需。主要是因为其对肿瘤病灶组织具有高效的破坏力，且能够防止超声波对病灶周围组织产生伤害，达到微创治疗的目的。经临床研究证实，高强度聚焦超声对子宫肌瘤患者进行治疗后，可显著提高其妊娠率。主要是因为治疗后患者的子宫体积减小，肌瘤造成的畸形、扭曲、位移等均恢复，为受精卵的着床提供条件；另一方面，高强度聚焦超声治疗中可释放热量，对子宫的血液循环具有促进作用，有利于受精卵着床后良好的发育。

       4、药物治疗。子宫肌瘤组织中含有的孕激素、雌激素受体水平显著高于子宫肌层的含量，雌激素与孕激素协调作用对子宫平滑肌的生长、增殖均具有促进作用。故子宫肌瘤患者的药物治疗主要基于其对性激素的依赖作用，故采用部分抗孕激素、雌激素药物可减小肌瘤体积、控制其体积的增加，以达到减轻患者临床症状的治疗目的。但停药后会存在肌瘤体积增大的风险。常用的药物包含有：促性腺激素释放激素类似物、米非司酮、雌激素受体选择性调质。

       5、中医治疗：子宫肌瘤在中医的范畴中称为“症瘕”，主要的临床治疗原则为扶正攻邪，应用具有活血化瘀、软坚散结功效的药物，遵循临床配伍原则进行治疗。常用的中药包含：消癖丸、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸等。临床学者采用祛痰化瘀汤对痰瘀互结型子宫肌瘤50例患者进行治疗，疗效显著，未见明显不良反应。通常会认为肌壁间体积较小的子宫肌瘤采用中医治疗的方法具有卓越的成效。而针灸治疗，中医则认为此类疾病不是单一的局部病理改变，主要发病原因与脾、胃、肝、肾以及冲任二脉关系密切。选定相关的穴位进行针灸治疗后，能够观察到患者的雌二醇显著下降。根据临床部分研究记载，针灸对子宫肌瘤进行治疗的最低成效为80％，最高则达到100％，治愈率最低3.5％，最高可达78％，且无需服用药物和手术。目前，尚未见对复发病例的研究报道。

       子宫肌瘤的发生可引起子宫结构的改变，进而引发异常收缩，对子宫内膜中血液的供应产生影响，进一步影响子宫内膜的生长，从而营造高激素环境。

       目前，临床对子宫肌瘤患者的手术治疗方式主要为经腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

       子宫肌瘤的非手术治疗方式在临床中亦取得一定成效，但部分治疗方法未在临床中展开大样本、远期疗效等的研究，而对于家族肿瘤病史、肌瘤体积短期迅速增大、绝经后肌瘤体积未缩小反而增大的患者不适合采用非手术的方式进行治疗。

       目前临床尚无有效的药物可以治愈子宫肌瘤，手术治疗的方式是针对有子宫肌瘤相关临床症状患者的最优治疗方式。

       陈慧峰.齐齐哈尔医学院学报，2016,37（9）：1233