只有一半血运重建的PAD患者接受指南指导的药物治疗

只有一半血运重建的 PAD 患者接受指南指导的药物治疗

注册数据显示，尽管有广泛的证据表明指南指导的药物治疗 (guideline-directed medical 

therapy, GDMT) 可以减少外周动脉疾病（PAD）患者的事件和症状，但只有大约一半符合条件的

患者采用 GDMT 方案，即使在接受外周血管介入治疗后也是如此。

许多先前的研究已经注意到，在推荐的预防性药物(如他汀类药物)以及生活方式咨询下，PAD 患

者的治疗严重不足。由于缺乏关于外周干预后 GDMT 使用不足如何影响长期结果的公开数据，由

Kim G. Smolderen 博士 (耶鲁大学医学院，纽黑文，康涅狄格州) 领导的研究人员，研究了在血

管质量倡议 (VQI) 登记处登记的患者的死亡率和截肢率与出院时的处方率之间的关系，该登记处

监测程序质量并与医疗保险索赔数据相关。

那些没有接受 GDMT 的人——在研究中定义为任何抗血小板药物、他汀类药物和血管紧张素转化

酶抑制剂（ACE）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），如果患者患有高血压——2 年时全因死亡率的

风险增加近 40%，并且与接受推荐治疗的患者相比，周围血管介入治疗后发生重大截肢的风险增

加了近20%。

Smolderen 指出，除了记录当代队列中的低药物治疗率外，该研究前天（2023 年 2 月 13 日）

发表于米国心脏病学会杂志 (JACC: Cardiovascular Interventions) ：研究还证实，PAD患者的

临床管理似乎是碎片化的，而且往往是保守的，在 VQI 各个中心和各个提供者的 GDMT 处方上存

在很大的差异。

Smolderen 指出：因为厨房里有这么多厨师，所以没有人全面负责大局管理。如果你采取这种零

碎的方法，人们真的会错过循证护理。

死亡率在 GDMT 方案依从性为 56.2% 至 100% 的地点最低，在依从率低于 37.8% 的地点死亡率

最高。大截肢也有类似的关联。

查看 VQI 中的个体提供者，那些在 GDMT 处方中处于最低四分位数的那些人死亡率明显高于处方

中处于最高四分位数的那些人，在截肢风险方面观察到类似的模式。

Connie N. Hess 医学博士和 Marc P. Bonaca 医学博士（均来自科罗拉多大学医学院，奥罗拉）

在随附的社论中表示：应谨慎解释这些发现，因为 GDMT 已在随机对照试验（RCT）中被证明可以

降低全因死亡率或主要不良肢体事件 (MALE)，因此很难推断这些结果与药物治疗处方之间的因果

关系，特别是考虑到短期的中位随访9.6 个月。

Hess 和 Bonaca 表示，结果可能反映了残留的混杂因素。

他们写道：例如，更多地使用 GDMT 可能是整体护理质量更好的代表，以及模型中未捕获和可匹

配的其他因素。虽然这是一项令人印象深刻的工作，但这项分析说明了随机试验和观察性调查的

互补性，前者是评估实际疗效和安全性的金标准，后者是了解实际使用并在试验中产生进一步测

试的额外假设所必需的。

VQI 分析和结果

该研究纳入了 VQI 中的患者（平均年龄 72 岁；39% 为女性；15% 为黑人或非裔米国人），他们

在 2017 年至 2018 年期间在米国 223 个中心接受了外周血管介入治疗。患者有高度合并症，

91% 患有高血压，39% 患有冠心病（CAD），大约四分之一曾接受过冠脉搭桥术或经皮冠状动脉介

入治疗，56% 患有糖尿病，42% 患有慢性肾病。

大多数手术由血管外科医生 (37.6%) 执行，其次是介入放射科医生 (14.2%) 和介入心脏病科医

生 (13.7%)。该队列中大约 49% 的人在干预后出院时接受了所有三种推荐药物类别的 GDMT 方案

。倾向匹配后，有 6,120 名患者接受了 GDMT，同样数量的患者没有接受。

GDMT 患者 24 个月时的全因死亡率为 24.5%，而未接受 GDMT 的患者为 31.2%（HR 1.37；95% 

CI 1.25-1.50）。大截肢率分别为 13.2% 和 16.0% (HR 1.20；95% CI 1.08-1.35)。

在 GDMT 患者中，处方率最高的是他汀类药物 (83.4%) 和阿司匹林 (82.6%)，而最低的是 ACE 

抑制剂/ARB (56.7%)。

逆向倾向权重调整分析证实了主要发现：在 24 个月时，未接受 GDMT 的人的全因死亡率更高

（32.4% 对 24.6%；HR 1.40；95% CI 1.33-1.48），大截肢的风险也是如此（15.6% 对 13.2%；

HR 1.15；95% CI 1.08-1.24）。

此外，当根据 GDMT 中的药物数量对分析进行分层时，死亡率和截肢存在剂量反应关系，药物越

少导致增加的风险越高。单独地，与给予相比，每一种成分在不给予时与风险增加有关。

需要数据、跨学科合作、问责制

Hess 和 Bonaca 指出，与在接受 PCI 的急性冠脉综合征（ACS）患者中有支持药物治疗的数据不

同，在接受干预的 PAD 患者中，支持GDMT的数据主要是从MACE获益试验中对动脉粥样硬化人群的

亚组分析中推断出来的。他们还注意到任何药物治疗与肢体益处之间的关联性都很弱。

与证据的缺乏一致，没有关于减少 MALE 的药物治疗的 I 类指南建议，这是下肢血运重建手术后

的主要关注点。必须为主要 PAD 人群中针对主要不良肢体事件（MALE）的疗法生成更好的证据，

以便在未来的 PAD 指南中制定更清晰的治疗途径和更清晰的内容。

Smolderen 及其同事坚持认为，在没有最佳 GDMT 的情况下为 PAD 患者提供外周血管干预是“低

价值主张”，不仅对患者，而且对他们的家庭、卫生系统和社会都是如此。

Smolderen 表示，虽然 Hess 和 Bonaca 的观点得到了很好的采纳，但她认为这个问题是多方面

的，可能还包括根深蒂固的处方行为和假设，或者认为其他看病的医生会注意这点。

她还表示：从病人的角度来看，通常也缺乏关于风险管理重要性的教育。

正如 Hess 和 Bonaca 指出的那样，尽管有充分的证据表明戒烟对 PAD 患者有多种好处，但大约

25% 的患者仍是积极吸烟者。米国心脏病学会/米国心脏协会的实践指南甚至为 PAD 患者提供了

措辞强硬的建议，以避免二手烟。

重要的是，Smolderen 指出 VQI 数据的一个主要含义是需要改善跨学科合作伙伴关系，以及护理

这些患者的人员之间的沟通。正如国家 PAD 行动计划所指出的那样，还需要努力直接解决低于可

接受基准的个别中心和提供者的表现。

研究者表示：希望像我们这样的研究可以引发政策层面的讨论，并努力建立问责制。这是我们作

为一个社区需要进一步努力的地方。