滚吧，结石君！肾输尿管结石的个性化防治方案选择

        尿石症是泌尿外科最常见疾病之一,全球尿石患病率1-15%，5年结石复发率25-35%，10年复发率50%
        涵盖肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石
        肾、输尿管结石临床特点以腰痛伴血尿（肉眼血尿或尿常规检查显微镜下血尿）为主
        绝大部分尿石症都可以通过术前螺旋CT薄层平扫、术后结石成分分析给与化石、排石、溶石、碎石、取石得以治疗、解除尿路梗阻、保护肾脏功能、缓解疼痛及排尿不适。
        微创治疗方案通常基于患者结石位置、大小、症状和身体状况（高血压冠心病等心血管病、肺气肿肺功能不全、服用抗凝药凝血功能不全、糖尿病、肾功能不全等）综合考虑为病人选择。同济医院8个国家重点学科（泌尿外科、麻醉科、心血管内科、呼吸内科、血液内科等）、30个国家临床重点专科等多学科保障复杂尿石病人安全康复。
        通过体外冲击波碎石ESWL、输尿管硬镜碎石URL、输尿管软镜下钬激光碎石套石RIRS、超迷你通道经皮肾镜ultra-miniPCNL大功率钬激光碎石取石、腹腔镜输尿管切开取石LUL等主动碎石、取石加药物排石治疗MET、体外物理振动排石EPVL等被动化石、溶石、排石的综合治疗。此外联合华中地区唯一的24小时尿路成石高危因素代谢分析联合红外光谱结石成分分析结果指导尿石患者预防结石，防治一体的完整诊治防体系。

      体外冲击波碎石ESWL和物理振动排石EPVL中心配备有德国进口的Dornier体外冲击波碎石机，可在X线和超声（尤其对于X线下阴性结石、纯尿酸结石）双定位碎石，使半椭圆体发射或反射的冲击波集中于第二焦点处，再依靠不同定位方式使之与结石重合，击碎结石。
      适用于肾、输尿管上段等位置最大径1cm左右结石，体外碎石后配合物理振动排石床可促进结石排出，尤其适合肾下盏结石、不能自行倒立的人群。
优势：门诊治疗、费用低、风险小、无需麻醉
ESWL局限性：犹如隔山打牛，碎石效果受结石质地（碎石前需要泌尿系螺旋CT薄层平扫三维重建确定CT值评估硬度）、成分（既往结石成分分析一水草酸钙、磷酸钙及胱氨酸结石等质硬结石）影响具有不确定性；质硬结石难以击碎，藕断丝连的结石碎石后排石效果不佳，
     禁忌：严重肥胖或骨骼畸形、妊娠、尿路感染、结石以下输尿管怀疑有狭窄、息肉、迂曲等梗阻、动脉瘤距结石5cm以内、凝血功能障碍；较大肾、输尿管结石体外碎石后大量结石碎片同时进入输尿管容易形成“石街”，造成梗阻积水，需急诊入院手术解除梗阻，而短期内反复多次、高能量的冲击波碎石，可能造成肾功能永久性损伤

        腔内泌尿外科中心配备有德国Wolf输尿管硬镜、STORZ、日本olympus电子输尿管软镜和一次性组合式输尿管软镜等十多条，配合美国科医人大功率激光碎石效率高。
      输尿管硬镜（URL）适用于体外冲击波碎石失败或不适宜行体外冲击波碎石或保守治疗失败的输尿管中下段结石
      优势：激光碎石不受结石质地、成分的影响、全程在监视器直视下输尿管镜经尿道、膀胱插入输尿管，用激光光纤将结石粉碎；较体外冲击波碎石效果更确切，而且身体表面没有“刀口”，甚至被称为“无创手术”
      局限：输尿管上段的结石离肾脏近，在碎石过程中极易向头侧漂回肾脏内，输尿管硬镜够不到（解决预案：如肾积水小于3cm可术中即刻换输尿管软镜下钬激光碎石；肾积水超过3cm建议翻身改俯卧位行超迷你经皮肾镜取石）
       为防止中上段结石在输尿管镜碎石过程中结石向头侧漂回肾脏，有Innovex输尿管管路封堵器或Cook拦石网可置于结石上方阻止输尿管镜碎石过程中结石回退肾脏。

         输尿管软镜下激光碎石套石（RIRS）是治疗肾、输尿管上段2.5cm以下结石最好的“无创”无疤痕的经自然腔道手术（顺势而为）。缘于其末端可弯曲的头部和柔软的体部，输尿管软镜可以经尿道、膀胱、输尿管进入肾脏后通过头部变换方向寻找定位结石，用激光光纤击碎肾脏内的结石，用套石篮取出。
      优势：碎石效果不受结石成分、质地影响，利用人体自然通道，损伤极小、患者恢复快，一般术后3天内出院；
       局限：输尿管软镜由于远端弯曲需要、所用激光光纤较细软、承载的激光能量小，碎石的效率没有经皮肾镜所用粗光纤高，所以不适合2.5厘米以上的大结石。
      自2014年开展软镜下激光碎石联合套石篮以来已开展数百例各种肾输尿管结石，多次应邀在湖北、广西等省内外泌尿学术年会上演示输尿管软镜碎石套石，并通过授课、手把手带教方式指导中华医学会县级医院尿石医师数十人。

      经皮肾镜PCNL治疗适用于超过2厘米的较大输尿管上段结石或肾结石（破门而入）。通过经皮肤的肾脏穿刺，建立一个人工通道，将肾镜置入肾脏内寻找结石，在监视器摄像头直视下利用激光光纤或超声弹道探杆击碎结石，并从通道中取出碎石。
优势：取石效果立竿见影，是各种取石手术中即刻结石取净率最高的方法；
局限性：肾脏有轻微损伤（不过结石太大，体外碎石和软镜碎石无效情况下的唯一选择），有大出血、尿源性脓毒血症风险，对医院麻醉科、放射介入科（大出血时急诊止血救治）、重症监护室（尿源性脓毒血症的救治）要求较高。 

       手术医生要求有丰富的介入超声定位经验保证肾脏精准穿刺及经皮肾通道建立，常规开展完全椎旁阻滞麻醉、免X线定位、单一俯卧体位免插管人工肾积水、超声辅助完全可视化下精准肾脏穿刺并利用超迷你经皮肾镜、智能监控负压吸引清石排石系统治疗各种类型肾结石，创伤小恢复快，顺利的话手术当天进食水，术后第二天可下床复查平片，恢复快出院早。已在德国泌尿外科杂志Urologiainternationalis和英国BMCurology上发表相关临床经验，并参编国内、外权威泌尿结石权威著作编写。应邀在清华大学泌尿系结石论坛、复旦大学泌尿结石基础与临床进展学习班、世界腔内泌尿外科学会“腔内泌尿外科的挑战”国际年会、国际泌尿协会年会做报告介绍同济肾脏经皮肾镜精准穿刺经验。

      腹腔镜取石术LUL作为传统开放手术的一种微创替代方法，经过3个1厘米左右的小切口，就能完成输尿管切开取石的操作，有了腔内碎石技术后很少采用，一般用于先天性输尿管狭窄合并结石。已在Medicine上撰文发表介绍经验。

        体外物理振动排石EPVL机利用振动波的离心振动原理，游离、驱动结石排出体外
适应症①小于6mm的泌尿系结石（包括体检发现的无症状结石）；②ESWL治疗后的排石治疗；③各种腔镜微创治疗后的残石；④结石所致的急性肾绞痛
纯物理疗法，脏器无损伤，具有排石迅速、高效，安全可靠的特点，每次治疗仅需6-12分钟，肾、输尿管结石等碎石后残余结石通常两至三次即可排出体外，缩短了排石期，减少了镇痛药用量。

                              参考文献
1.YangH.Multi-tractpercutaneousnephrolithotomycombinedwithEMSlithotripsyforbilateralcomplexrenalstones:ourexperience.BMCUrol.201728;17(15).(Correspondingauthor)
2.YangHuan,etal.Usageofmultilevelparavertebralblockasthemainanesthesiaformini-invasivePCNL:retrospectivereviewof45caseswithlargestones.UroInt,2017Oct;99(3):326-330
3.YangHuan,etal.TheapplicationofanovelintegratedRigidandFlexible  NephroscopeinpercutaneousnephrolithotomyforRenalstaghornstones.BMCUrology,2017Aug24:17（67）
4.YangHuan,etal.Urgentlaparoscopicureterolithotomyforproximalureterstonesaccompaniedwithobstructivepyelonephritis:Isitsafeandeffectivewithoutpreoperativedrainage?Medicine,2017;96(45):e8657
5.谢凯，杨为民，杨欢等。X线定位体外冲击波碎石术23年15019例疗效观察，中华泌尿外科杂志，2012,8：581-583
6.《泌尿系结石（第二版）》

                                  科研经费
1.口服草酸降解酶/二氧化硅复合纳米胶囊治疗高草酸尿症的研究，81500534，20.4万，国家自然科学基金青年项目，负责人
2.利用宏基因组学技术分析特发性高草酸尿症大鼠肠道微生物群的实验研究，20130142120072，4万元，教育部高校博士点科研基金（新教师类），负责人
3.雄激素在草酸钙结石形成中作用机制研究，5万元，湖北省自然科学基金面上项目，负责人
5.重组草酸脱羧酶和草酸氧化酶治疗高草酸尿的实验研究，81270788，65万元，国家自然科学基金面上项目，排名第二，结题
6.泌尿系结石成分类型与肠道微生物群宏基因组关联性研究,81470935,73万，国家自然科学基金面上项目，排名第二，结题
7.维生素D3通过VDR-miR-125b-Slc26a6通路促进肾脏草酸钙结石形成的机制研究，58万，国家自然科学基金面上项目，排名第三
8.表达草酸代谢酶基因的乳酸杆菌构建及治疗高草酸尿症的实验研究，58万，国家自然科学基金面上项目，排名第四