黑棘皮病

    本病系以皮肤色素增生、天鹅绒样增厚、角化过度、疣状增殖为特征的少见皮肤病。非恶性者可见于出生时、青春期和成年早期发病。恶性者主要见于老年人，大多和胃癌有关。

病因及发病机理北京大学第一医院皮肤性病科林志淼

可能与一种在细胞受体水平上刺激角质形成细胞和真皮成纤维细胞的细胞因子水平升高有关。主要为对胰岛素的抵抗，即胰岛素受体前抵抗（如缺乏胰岛素或有胰岛素抗体）；受体抵抗（如胰岛素受体数量减少或胰岛素与受体结合减弱）；受体后抵抗（异常信号传递，如酪氨酸酶受体未被激活）。这些抵抗有的与基因遗传素质有关。肿瘤分泌产物具有胰岛素样活性，作用于细胞受体水平，可能为恶性黑棘皮病的病因。已知肿瘤组织中表皮生长因子（EGF）受体增加及转化生长因子-a（TGF-a）着色显著，该二物质相互作用，能使角质形成细胞明显增殖而引发本病。此外，也可由作用于细胞受体水平的其他因素如药物（烟酸、己烯雌酚等）或自身免疫现象促发本病。

临床表现

皮疹初起为色素沉着、干燥、皮肤变粗，以及呈灰棕或黑色，明显增厚，表面可有小乳头状隆起如天鹅绒状，进而皮纹加深，呈乳头瘤状增生。好发于面、颈、腋、背、外生殖器、腹股沟及其他皮肤皱折处如乳房下、腋窝等。本病分八型，各型皮损基本相同，唯严重程度、受侵范围有所区别。严重病例皮损几乎可累及全身，并可有掌跖皮肤增厚。

（一）         良性黑棘皮病  为罕见的遗传性皮肤病。发生于新生儿或幼儿期，有家族倾向，开始皮损为单侧性，病变较轻，四肢远端不受累。口腔黏膜见细的皱折，似天鹅绒状，病程进展缓慢，青春期后皮损停止扩展，保持稳定或消退。本型与多发性黑素细胞痣有关，为不同表型外显率的常染色体显性遗传病。

（二）         肥胖性黑棘皮病  以往称假性黑棘皮病。为本病最常见的一型。男女均可发病。多见于25-60岁者。黑皮肤肥胖者好发。皮损多见于皱折部位，以腋窝、腹股沟、阴唇多见。大腿内上方或大阴唇可见不规则色素斑，随着体重下降，皮损可完全消退。但色素持续存在。

（三）         症状性黑棘皮病  本型为某些综合征的一种皮疹表现，在A型、B型综合征及其他综合征中出现。

1.         A型综合征  发生于有男性化体征或生长过速的年轻妇女，也称为HAIR-黑棘皮综合征、高雄激素血症、胰岛素抵抗的黑棘皮病。有些可有多毛和多囊卵巢，也可有肢端肥大、阴蒂肥大和肌肉痉挛。本型有家族性，多见于婴儿或儿童期患黑棘皮病的黑人妇女。男性也可发生。R-M综合征、假性肢端肥大综合症或矮妖精综合症者也可由本病临床特征。

2.         B型综合征  发生于患有自身免疫性疾病(包括循环抗胰岛素受体抗体)的中老年妇女，平均发病年龄为39岁。黑棘皮病表现轻重不一，可伴有系统性红斑狼疮、硬皮病、sjögren综合征、混合结缔组织病、白癜风或桥本甲状腺炎。但多数仅有免疫的实验室异常，如白细胞减少、高滴度抗DNA抗体。

3.         Hirschowitz综合征  本征包括儿童期的家族性完全性神经性耳聋、进行性周围感觉神经脱髓鞘、胃窦部蠕动消失、回肠和低位空肠多发性憩室，可出现广泛的黑棘皮病。病因不明。

4.         脂肪营养不良伴黑棘皮病（Lawrence-Seip综合征）  本征除有黑棘皮病外，并有泛发性完全性皮下脂肪缺乏，具有严重的胰岛素抵抗。

此外，黑棘皮病伴发的其他综合征尚有：肝豆状核变性（Wilson病）、Alströn综合征、Crouzon综合征、Capozucca综合征、Costello综合征、Rud综合征、Bloom综合征等。

（四）         恶性黑棘皮病  皮损常由肿瘤诱发。皮疹发展迅速而严重，可累及四肢，色素更显著，有掌跖或广泛的角化过度。指甲脆裂易碎或起嵴。毛发可以脱落。眼及唇周围可见疣状或乳突瘤状增殖。本型男女发病相等，好发于中老年者，儿童偶见。几乎均伴发内脏癌，大多为腺癌，其中胃癌最多，其次是胰腺癌、肝胆管癌、结肠癌、直肠癌、子宫癌、卵巢癌、前列腺癌、食道癌、乳腺癌或肺癌。皮损与肿瘤关系密切。皮损严重时肿瘤增大，肿瘤切除后皮损可减退或暂时消失。Curth等报告皮损与肿瘤同时发生者占61%。最近报告大部分病人黑棘皮病先于肿瘤者。本病可与其他三种内脏恶性肿瘤皮肤标志性疾病即Leser-Trelat综合征、鲜红色皮肤乳头瘤和掌跖高度角化伴发。

（五）         肢端黑棘皮病（肢端异常黑棘皮病）  本型多见于黑皮肤。好发于手、足背部，表现为天鹅绒样角化过度，伴有色素。一般全身健康情况良好。

（六）         单侧性黑棘皮病  可能为痣样黑棘皮病。本型被认为是一种不规则常染色体显性遗传病。常发生于出生时、儿童期或青春期，可能为良性黑棘皮病的早期表现。但大多数为持续单侧发疹，可逐渐扩大，经一段时间后可保持稳定或自然消退。

（七）         药物性黑棘皮病  本型致病药物系统给药的有皮质类固醇、烟酸、雌激素如己烯雌酚、垂体浸出物、胰岛素和三嗪苯酰胺、甲睾酮、口服避孕药及梭链孢酸等。局部外用梭链孢酸可引起黑棘皮样皮损，局部注射胰岛素也可引起局限性黑棘皮病。

病理变化

表皮中度角化过度及乳头瘤状增生。典型病变乳头似指样向上凸出，乳头间凹陷处有轻度或中度棘层肥厚，并充满角质，而乳头顶部及侧面基层变薄，皮嵴明显。基底细胞层色素增生。真皮可见黑素细胞。血管周围有少量淋巴细胞浸润。

诊断及鉴别诊断

临床具有典型色素性棘状突起性皮损、角化过度和一定的好发部位，诊断不难。各型之间的鉴别见下表。

各型黑棘皮病鉴别表

型别

遗传因素

发病年龄

性别

伴发疾病

临床表现

良性黑棘皮病

常染色体显性

婴儿及儿童

女>男

无

皮疹轻，很少侵及四肢、黏膜，青春期后缓解

肥胖性黑棘皮病

无

成人

男女相等

肥胖、黑皮肤者

皮疹可见于任何皱折处并见皮赘

症状性黑棘皮病

取决于综合征的遗传类型

婴儿、儿童及成人

男女相等

A型和B型综合征及其他

皮疹轻，很少侵犯四肢和黏膜，常伴其他综合征表现

恶性黑棘皮病

无

成人任何年龄

男女相等

内脏恶性肿瘤

皮疹严重，四肢、黏膜常受累，色素深，常有瘙痒

肢端黑棘皮病

无

成人

男女相等

无

皮疹局限，好发于手、足背部

单侧性黑棘皮病

不规则常染色体显性

婴儿、儿童及成人

男女相等

无

皮疹像痣样，单侧分布

药物性黑棘皮病

无

任何年龄

男女相等

无

皮疹轻，停药后可完全消退

混合型黑棘皮病

无

任何年龄

男女相等

常与恶性黑棘皮病伴发

二型特征的同时存在

预防及治疗

对恶性黑棘皮病，必须积极探查内脏恶性肿瘤，给予手术切除。对良性型者一般不需要治疗，若皮损引起美容缺陷者，可做美容手术。假性肥胖性者，纠正肥胖，体重恢复正常后，皮疹大都能自然消退。药物性者停用致病药物后皮疹会痊愈。对症状性者，伴有胰岛素抵抗的A型综合征，应治疗高胰岛素血症和雄激素过多症。胰岛素样生长因子Ⅰ治疗某些严重的胰岛素抵抗者有效。口服避孕药也可使黑棘皮病缓解。应用苯妥英钠可治疗A型综合征肌肉痉挛。对B型综合征应治疗相关的自身免疫性疾病。局部可外用角质松解症或足叶草脂。0.1%维A酸凝胶每日2次，治疗两周后可使皮损改善。口服赛庚啶对恶性黑棘皮病可能有效，其机理是抑制释放的肿瘤产物。食含有鱼油的食物也可改善本病。