急性头痛的诊断流程

急性头痛是5%的急诊就诊患者的主诉，也是内科门诊患者的常见问题，而大多数急性头痛患者为良性情况。急性头痛的诊断可能面临着挑战，并应按项目有序进行。

① 非头部外伤造成的突发严重头痛（“雷击头痛”）患者，需要进行全面的神经系统检查和头部 CT 以排除蛛网膜下腔出血、脑出血。蛛网膜下腔出血患者中，影像学阴性者可达 15%，因此腰椎穿刺是必要的，不论是否存在项部强直。

② 每一个近期有头部外伤史的患者，有局部神经系统的症状、体征或精神状态的变化，都需要进行神经系统的影像学检查。无局部神经系统症状且神经系统检查正常的患者，可以进行临床观察和对症治疗。然而，对于那些一般情况逐渐恶化或经保守治疗无改善的患者，有必要进行影像学检查，注意硬膜下出血。

③ 鼻窦炎是头痛的过度诊断病因，窦性头痛的诊断需要依据近期上呼吸道感染病史、脓性鼻分泌物、发热以及窦周局部压痛。鼻窦腔放射线照相检查可确诊，但对于初始评价和治疗的患者很多情况下并不必要。

④ 在急诊就诊的多数头痛患者主要为非偏头痛性的血管源性头痛，再者就是全身性感染。患者典型表现是发热，同时合并其他的系统疾病相关症状和体征。常用到神经系统检查，这些患者没有项部强直，治疗的重点集中在原发病和缓解头痛症状。发热伴随头痛，注意脑膜炎、脑炎、脑脓肿、鼻窦炎等感染性头痛。

⑤ 对于既往无头痛病史的患者，头痛可首发表现为一侧或较轻。诊断首先考虑为偏头痛，全面的神经系统评价是必要的，常常包括进行神经系统影像学检查。高血压在头痛发病机制中的作用不是很清楚，它可能被过度诊断为头痛的病因之一。当舒张压大于 120mmHg，高血压可能是头痛的原因。任何原因造成的头痛患者都可出现血压升高，然而对于头痛合并高血压的患者则需要除外其他病因。

⑥ 大于 50 岁的头痛患者需要排除颞动脉炎。头痛表现可偏于一侧或可左右对称，颞动脉通常增厚且有触痛。其他合并症状有颌关节功能紊乱（咀嚼痛），视觉症状（如一过性复视或一过性视物模糊），或一过性的局部神经系统发作。重要的是尽早明确诊断，防止由于眼动脉栓塞导致不可逆的失明。红细胞沉降率是常常要进行的检查项目，但是颞动脉活检是确诊依据（尽管相对不敏感）。治疗选择大剂量的泼尼松，并应该早期进行，即在怀疑该诊断甚至病理检查之前。