名中医刘志龙教授：手把手教你用"桂枝汤"与"桂枝加葛根汤

名中医刘志龙教授珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

岭南经方大家

广州中医药大学教授

桂枝汤

【医案举例】

马某，男，77岁，

2013年5月10日一诊，

几年来鼻腔干燥，唯于吃饭时流清涕且无法制止，近两个月来体重有所减轻，大便秘结，小便色黄，有前列腺炎病史，夜尿4--5次，无汗出，舌质淡苔薄黄，脉弦。

分析：

辩证为营卫不和所致津液失调，方用桂枝汤加味：

用药：

桂枝12克，白芍12克，

炙甘草6克，生姜6克，

大枣15克，玄参15克，

生地12克，麦冬12克，

4剂

2013年5月14日二诊，

病人欣喜复诊，诉流鼻涕症状已缓解七成，鼻干燥已不明显，大便正常偏干，舌淡苔薄黄，脉弦细。考虑脾阳不足，推动无力，去生地、麦冬，加厚朴10克，枳实10克，肉苁蓉20克。

辛某，男、1975年 3月2日生。

2010年 2月 19日就诊，

主诉；一周以来，睡不好，似睡非睡，后头冷痛几年，波及整个头顶头皮，一出汗可缓解，二便正常。舌色淡，苔白中腻，舌有裂纹，右脉沉弦紧细，左脉虚，至数缓。

桂枝15克，白芍12克，

炙甘草9克，大枣6只，

生姜4片  

四剂

前药后，证状失。

【组成】桂枝三两，去皮  芍药三两  甘草二两，炙 生姜三两，切  大枣十二枚，擘

【方歌】桂枝汤方桂芍草，佐用生姜和大枣。啜粥温服取微汗，调和营卫解肌表。

【功用】解肌发表，调和营卫。

【主治】外感风寒表虚证。

【方解】桂枝汤是伤寒第一方，为群方之祖，是经方派的代表方剂。

桂枝汤药味很少，但组方严谨。

方中桂枝与芍药是主药部分，桂枝辛温通阳，芍药酸寒敛阴，两者配伍能调和营卫。

再增生姜、甘草、红枣建中焦之药，具有开胃健脾、增进食欲的作用。 因而桂枝汤具有调和脾胃之功，以达滋化源、调气血、和阴阳、调营卫的作用。

【方证要点】

1、外感风寒表虚证：

以发热、头痛、自汗、恶风为辨证要点。主要症状为发热头痛、自汗恶风、身痛、鼻塞流清涕，或鼻鸣干呕，或寒热往来，或下利、盗汗；舌苔薄白，脉浮缓或浮弱、浮虚、浮数。

2、常用于：感冒、低热、伤寒、结核、胃肠病、足跟痛、胸腹痛、偏头痛、神经衰弱、神经痛、腹痛、脑后生疮、目盲、过敏性鼻炎、通身寒冷、自汗、盗汗、虚疟、虚痢、妊娠恶阻、产后病、阳痿、遗精、风湿病、皮肤瘙痒、多形红斑、冻疮、寻麻疹、小儿腮肿、小儿角弓反张、手足抽掣等属于营卫不和者。

3、体质要求：体型消瘦，肌肉不发达。皮肤湿润比较细腻，少光泽。腹壁薄而无力，但按之表皮较硬，腹直肌紧张。

舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。脉象以虚缓为多见。

容易出冷汗，汗后不舒服；容易有悸动感；容易头昏晕厥；体力低下，容易疲劳，耐力差；容易腹痛，并呈阵发性；容易失眠、多梦；对寒冷、疼痛敏感。

易患心功能不全、低血压、血管病、消化系统疾病、营养不良等疾病。

4、凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物，以防恋邪伤正。

5、本方还必须重视给药方法及药后护理：

（1）药后啜粥：服药须臾，啜热稀粥一碗，一则借谷气，以充汗源；一则借热气，鼓舞卫气，使汗出表和，祛邪而不伤正。

（2）温覆微汗：服药啜粥之后，盖被保温，取遍身微似有汗为佳，切禁大汗淋漓。

（3）见效停药：如一服汗出病愈，即应停服后药。此乃中病即止，以免过剂伤正。

6、黄煌教授认为：桂枝汤是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。

张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的难民，就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗，已经多日无法正常进食和休息, 成天处在极度惊恐之中，可能是风餐露宿、饥寒交迫，这样的人必定形容憔悴，消瘦。

强烈的惊恐导致心动悸、烘热或出冷汗，饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛，反复的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。

这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药，就像今天的酸辣汤。先喝一碗，然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子，好好睡一觉。病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻或消失。这就是桂枝汤的魅力。

桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节功能恢复的标志，中医的话说，是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结果。

7、凡病不外阴阳失调，其治疗法则总是“察阴阳所在而调之，以平为期”。

桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，合乎这一法度和原则，加减可通治内外妇儿各种疾病，故而经方家临床起手就是桂枝汤加减乃常有之事。

8、民间名医唐医易先生认为《伤寒》书中所载，首推桂枝汤为首而治风，次述麻黄汤治寒、白虎汤治暑、五苓散治湿、炙甘草汤治燥、大小承气治火，此为六气之风、寒、暑、湿、燥、火。并且认为《伤寒》实为六气统治之书。

【类似方证鉴别】

桂枝汤在汤液经中为小阳旦汤，小柴胡汤在汤液经中为大阴旦汤去芍药，两者乃为一阴一阳之对等方。“外感天行经方之治，有二旦六神等汤”，临床见干呕，低热，头汗出，疲乏等症状两者都有使用可能，但桂枝汤病机是血虚有热，有表证；而小柴胡汤病机是血虚下厥，孤阳上亢，绝无表证。都可以治疗头痛、发热、恶寒；桂枝汤证是风寒表虚证，有汗，脉缓；而麻黄汤证是风寒表实证，无汗，脉浮紧。

都可以治疗发热、汗出。

桂枝汤证是寒郁于表，导致营卫不和而致发热汗出，故见恶风寒，脉浮缓之象；而白虎汤证是阳明热盛而致发热汗出，故有烦热、口燥、渴饮不止、脉洪大等里热之状。

桂枝加葛根汤

【医案举例】

刘某，男，41岁。

患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。

问其大便则称稀搪，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为“太阳阳明合病”。

处方：

桂枝15克，白芍15克，

葛根16克，生姜12克，

炙甘草l0克，大枣12枚。

服药后，不须啜粥，

连服7剂，诸症霍然。

张某，男，32岁2012-10-13就诊。

体型壮实，睡眠不佳多年，多梦，心烦，肩膀酸痛，平素疲劳乏力，易出汗，不怕冷，大小便正常，胃纳可。

舌淡红苔薄白有齿痕，左脉弦略数略沉，右脉沉细。

桂枝10克，白芍10克，

炙甘草10克，生姜3片，

大红枣5枚，葛根20克，

生黄芪30克，当归30克，

酸枣仁20克，川芎10克，

知母6克，茯苓10克，

牡蛎30克，淮小麦30克，

何首乌10克。          

5剂    

此例老失眠患者效果是最佳的，患者服用第三剂的时候回访说服用此方后比较好睡，嘱咐其把用药用完，可以再用五剂，因为有肩膀酸痛，易出汗，则加桂枝加葛根汤，何首乌功能主治：养血滋阴；主血虚头昏目眩；失眠等；

《重庆堂随笔》：“何首乌，内调气血，外散疮痈、功近当归，亦是血中气药。第当归香窜，主血分风寒之病，首乌不香，主血分风热之疾为异耳”。.

《本草正义》：“首乌，专入肝肾，补养真阴。且味固甚厚.......具有阴阳平秘作用，非如地黄之偏于阴凝可比。”

广州部队《常用中草药手册》：“治神经衰弱，慢性肝炎。”因为左脉弦略数略沉则加酸枣仁汤养血安神，清热除烦。加淮小麦是甘麦大枣汤意调整阴阳，且有疏肝养肝之意。

【组成】

葛根12g 白芍6g

生姜3片炙甘草6g  

大枣6枚桂枝6g

【方歌】桂加葛根走经输，项背几几反汗濡。解肌驱风滋经脉，用治柔痉理不殊。

【功用】解肌发表，升津舒经。

【主治】风寒客于太阳经输，营卫不和证。

【方解】桂枝加葛根汤证是外感风寒所致太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几。

但有汗出恶风，是素体血虚。所以用桂枝汤减桂枝和白芍的用量，加葛根，取其解肌发表，生津舒筋之功。

【方证要点】

1、太阳柔痉证：以发热、汗出、恶风、项背肌肉强急为辨证要点。主要症状为项背拘急不利、汗出、口淡不渴、小便清；舌苔薄白，脉浮缓或浮弱。

2、常用于感冒、项背部神经痛、头项僵痛、肩酸痛、落枕、颈椎病、睑下垂、痢疾初起、猩红热、胃痛、周围型面神经麻痹、僵人综合征等属于营卫不和，但经脉郁滞较突出者。

3、“几几”的“几”所指的病位在人身后背至头。所指的动作如麻雀啄食，边啄食，边抬头望望四周，连啄连望，其头颈俯仰之象，恰似其征。

4、凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物，以防恋邪伤正。

【疑似方证鉴别】

两者都是太阳经输不利，但桂枝加葛根汤证是表虚证，葛根汤是表实证，其区别在于一汗出恶风，一无汗恶风。

桂枝加葛根汤是风寒客于太阳经输所致津液运行不畅，而见脉浮；栝楼桂枝汤是邪阻经脉营卫运行不利及津液不足筋脉失养，而见脉沉迟。

【桂枝汤原文】

1、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

2、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

3、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）

4、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）

5.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。（25）

6、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其扞，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

7、病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

8、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

9、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）

10、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。（234）

11、太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）

12、吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，以桂枝汤小和之。（387）

13、下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（《金匮要略》第十七篇）

14、师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。（《金匮要略》第二十篇）

【桂枝加葛根汤原文】

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）