目前口腔癌还是以外科为主的综合治疗,因此你的主刀医生在整个治疗过程中起主导作用,负责帮你制定总体治疗计划,协调各部门按计划完成治疗,并长期随访,监控肿瘤是否复发,进行康复指导,提高生活质量,回归正常社会生活。主刀医生制定治疗计划包括具体手术方案,必要的术前治疗,比如诱导化疗或放疗,术后的预备辅助方案,手术时机选择,围术期管理等。
是否需要咨询多名医生获得一致的治疗意见?事实上,对于国内外,医疗治疗原则基本一样,所有医生的治疗思路大体相同,但在细节方面则仁者见仁智者见智,因为医疗还是经验属性很明显的一门学问,个体千变万化,很难设定一模一样条件而获得一致结果,医疗不是工厂生产工业品。在厚厚的专业外科教材里面,讲解和讨论的都是一些原则性知识。以口腔颌面外科学为例,具体描述手术怎么做也就一千多字左右,医生在基本原则指导下,围绕着那一千多字开展工作,每位医生对肿瘤的认识和手术手法会略有不同。因此,是否要咨询很多医生是件仁者见仁智者见智事情,自己把握。客观上,病人是治疗过程的主体,所有决定权在病人本人,医生或家人是帮助他的第三方。
定好计划后,后续的治疗就是程序化过程。在等待治疗期间,不要坐等而浪费宝贵时间,可以主动做好准备工作,比如有高血压、糖尿病、心脏疾病者,应提前看内科。高血压病人舒张压尽可能控制在90mmHg以下,血压避免波动。如果服用利血平降压药,应及时停药,请内科医生换药。空腹血糖最好控制在8mmol/L以内,不出现低血糖。近期有心闷胸口疼者要及时看心内科,预防心梗。如果心电图发现心率异常,或之前有这样病史,术前应做24小时动态心电图,根据情况请心内科医生配药控制。如果之前因心梗、脑梗、放置支架口服抗凝治疗者,应告知主刀医生,术前做好短效抗凝药桥接。总之,尽可能告知主刀医生你之前病史,做好调控,避免到时因为这样那样问题停手术,耽搁治疗。术前的饮食没什么特殊忌口,加强营养摄入,提高体能,增强耐受力,戒烟戒酒,保持口腔卫生,用软毛刷刷牙,不要只用漱口药水。禁用参类补品,或少用各种补品。在西医领域,没有“发物”之说,正常食品无诱发或促进肿瘤生长的作用,健康饮食和生活方式是最佳选择。
不管是手术还是放化疗,任何治疗对机体都是有伤害的。手术是以根治肿瘤为目的的外科治疗,需切除肿瘤细胞侵犯的所有组织结构,属破坏性手术,会造成机体外形和功能障碍。化疗多为细胞周期性药物,虽然对肿瘤细胞有效,但同样对正常组织细胞也会损伤,而且多数药物的疗效呈剂量依赖型,剂量越大效果越明显。化疗结束后,化疗对机体的影响仍会继续一段时间,因此做术前诱导化疗病人需恢复2周后才能手术。此时切勿心急,需耐心调养身体,改善睡眠,纠正因化疗引起的各项指标异常,等待手术。实践证明,大剂量化疗后接受手术治疗,病人术中术后出现各种并发症的风险明显增加。有这么多问题,术前化疗可能获得哪些好处呢?首先化疗有效的病人肿瘤缩小,手术切除范围多少会减小,术后功能和生活质量对应提高;其次,经过化疗可能达到肿瘤降级目的,由原来无法手术的病人获得救治性手术的机会;再者,化疗有效的病人可能生存期会略有延长,但益处主要是前两项。放疗同样是把双刃剑,对正常组织的影响也非常明显。化疗的影响是短暂和可复的,但是,放疗的影响是终身的。放疗会破坏毛细血管,造成组织纤维化,修复和抗感染能力下降。如果导致咀嚼群纤维化,会出现张口受限、进食困难。同时放疗后口腔唾液腺受到破坏,引起长期口干不适。由于唾液减少,口腔清洁性能下降,会导致牙齿广泛蛀牙,蛀牙会引起牙根发炎,牙根发炎会导致颌骨骨髓炎,严重的骨髓炎会导致骨坏死,目前对骨坏死还没有好的保守治疗方法,一般要切除颌骨,并做骨移植。在放射区域做骨移植的难度和风险都会增加,而且效果还不是很理想。因此,必须尽量预防放射性骨髓炎。在放疗开始之前要进行评估,拔除没有治疗或保留价值的牙齿,预防性拔除阻生智齿。放疗后需长期做好口腔卫生保健,预防蛀牙。每年看一到两次牙医,做到蛀牙早发现早治疗。如果出现牙根反复感染,应及时找主刀医生复诊,抗炎治疗或根据情况拔除患牙。放疗后拔牙的时机和方法不同与一般病人,最好找有经验的医生进行,如果拔牙创面没长好,反而会直接导致骨髓炎或骨坏死。可能会有医生告诫你,放疗区域的牙齿绝对不能拔。但是,如果牙根发炎无法保守治疗并且反复感染,不处理的话会演变成放射性骨坏死,而且骨坏死范围不小。放疗除了可能造成骨坏死外,还会对组织细胞DNA造成损坏,造成基因突变,同时放疗会改变口腔微环境,这些问题长期积累有可能造成新的肿瘤,称为放射癌或放射肉瘤。因此,做过放疗病人要长期的监控。
进入手术环节,这时应该和主刀医生沟通疾病诊断,初步临床分期,总体治疗计划,沟通时建议抓重点,讲核心问题。有些人会更关心外形和功能,提一些美观上要求。其实,这不可取,要求肿瘤根治、避免复发才是最重要目标。根治与功能是矛盾的,一旦复发,可能还有机会治疗,但治疗难度加大、治愈概率下降。所以,机会是有限的,第一次手术至关重要,能一次性解决的问题最好毫不犹豫地干掉,不要优柔寡断拖泥带水。
术前医生会跟你讨论一些手术相关问题和风险,有些事项容易理解,有些问题很难凭空想象,事先阅读下面内容有助于理解。口腔癌术后不可避免会带来外形和功能问题,常见的表现为:面颈部手术疤痕、面部不对称、舌体活动度下降、语音不清、吞咽困难、饮水呛咳等。手术疤痕问题,只要不是疤痕体质的人,通常经过精心设计手术切口、精细缝合、应用新手术器械、加强术后疤痕管理等多种方法,手术疤痕不会很明显,甚至1年后疤痕微乎其微。手术疤痕形成主要在术后半年,这段时间要做好疤痕管理,比如:伤口清洁,祛除痂皮,局部加压包扎,使用祛疤软膏和皮肤减张器,伤口低剂量放疗,注射激素等。这些方法早期联合应用可以有效减少疤痕形成,建议术后就做起来。口腔癌手术时为了安全,气管会暂时性切开,由于气管切开,气不经过喉咙而直接由气切口出来,因此不能发音,但这是暂时的,期间可以用书写交流。术后医生会依据口腔通气道情况择期拔除气套管,拔管后发音马上恢复,而且气切口通常1周之内会愈合,无需担心。为了确保气切口及时愈合,病人在说话或咳嗽时应压住气切口,避免气体漏出,这样伤口长得快。口腔癌因为肿瘤切除,舌或颊或颌骨或咽部会有缺损,因此说话、吞咽困难,抬肩障碍,这是必须面临的问题,但通过积极术后锻炼,功能会得到改善,甚至恢复到术前水平。具体如何进行功能锻炼?建议向主刀医生或康复科医生咨询。如果术后不能顺利进食怎么办?简单的办法是放置胃管,通过胃管进食流质,现在临床上营养液产品种类繁多,能适合各类病人需要。各家医院购进的胃管不同,选择直径小一点的硅胶胃管,舒适性耐受性会好得多。当然,胃管只是个临时的权宜之计,不适合长期使用,术后1~2周鼓励病人开始锻炼吞咽功能,不要依赖胃管。如果需要长期用胃管,建议到消化科做胃造瘘,这样进食的量和种类都会多得多,营养得到改善,促进体能恢复。关于术后口腔护理,建议术后就刷牙,非手术侧可以放心刷,牙膏种类没有特殊要求。多饮水有助于改善口腔卫生状况。有些病人术后进食流质会出现呛咳,建议尝试稠状不易流动的食物。术后病人还会出现面部肿胀,一般是术后淋巴回流障碍引起的,通常术后3个月后会自行缓解。手术后当日,主刀医生会根据病情需要安排你进ICU观察一两天。如果做了组织瓣移植修补,需要一周左右时间观察移植皮瓣是否存活,这期间医生可能会要求你平卧,减少头颈部转动。在我国,普遍观念会强调静养不活动,但事实上,绝对卧床容易产生血栓,造成很大风险。血栓一旦脱落,可能造成心梗或肺梗,这是会危及生命的严重并发症。因此,即使相对卧床期间,建议主动进行肢体活动,只要头颈部少动就是。平卧时每天都要做抬腿和手臂运动,即使在上下肢不能动情况下,也可以绷紧腿部肌肉,放松,再绷紧,再放松,如此反复,这样可以大大减少肌间深静脉血栓发生风险。总之,生命在于运动!
术前谈话签字是必须的流程,会告知手术并发症和存在的风险,严重的风险会危及生命安全,听起来很吓人,但发生率极低,不用过于恐惧。人体非常复杂,我们目前对人体机能和疾病的了解只是皮毛而已,还有大量未知和不可预测的东西。
术前有很多必要的检查和准备事项,包括空腹抽血项目,包含血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血栓风险评估、传染性疾病筛查等等,肺CT、心电图、心肺功能等,也许结果出来会发现特殊异常,这需要请相关科室会诊。有时检查项目多,不要认为这是医院乱检查,多收费,这里没有半毛钱关系。一旦遗漏潜在风险,术中或术后出现危及情况,是得不偿失的,要信任你的医护人员,他们是专业的,他们辛辛苦苦工作是为了尽力把你的病看好。除了主刀团队的谈话外,还有护理部门的术前宣教,让你和家人清楚注意事项。麻醉师也会在术前到病房访视病人,做麻醉评估,为安全地进行手术做充分准备。如果谈话后你有什么不清楚的地方,可以再次找医生咨询。外科医生很忙,从早到晚开刀,找不到怎么办?可以找床位责任护士询问,护士能帮你解答的会跟你讲,无法解答的可以请护士帮你转告,约时间与医生见面。
手术后除了伤口恢复,大家应该关注病理报告。通过病理报告,医生可以知道肿瘤细胞生物学行为,侵袭性如何,淋巴结转移情况,并结合手术情况,预判局部复发或远处转移的风险,决定后续辅助治疗,以及随访期间着重关注的点。每个病人病情各不相同,不能期望主刀医生把这些信息死死记在脑子里,所以,像病理报告、出院小结、各种影像报告等重要临床资料,一定收集好,并按时间先后和主次顺序用文件夹保存好,每次复查时递呈给主刀看,确保医生迅速捕捉到关键信息,并有目的地进行检查。医生绝对喜欢把病例资料整理的井井有条的病人,并对你印象深刻,这对你最有利,何乐不为呢?
肿瘤治疗后定期随访很重要,任何病人都可能局部复发或远处转移,虽然每个病人复发风险高低主刀心里会有个预期,但事实上谁会发生,没人能算得准,最好的方法就是定期复查。肿瘤的基本原则就是早发现早治疗,多数情况下刚出现的肿瘤非常容易控制,而且损伤小。建议终身随访,头2年最好2月复查一次,除了基本临床检查,可以结合彩超,必要时拍增强CT或增强核磁,再次强调,一定是增强的!2年后复查间期可以适当逐年延长,临床上经过5年观察,肿瘤没复发的话可以认为临床治愈。但为什么还要终身随访?有极少数病人术后5年甚至10年再发第二肿瘤,长期自我观察或到医院检查是必要的。治疗后需要长期吃药吗?不需要,术后短时间(3个月内)用药增强免疫力可以接受。长期用药没必要,首先,不能起到预防肿瘤或治疗肿瘤的效果;其次,增加时间、经济和精神负担。肿瘤治疗后最好能回归正常生活轨道,避免过多精神压力。对于颈部淋巴结严密观察病人,首选彩超,淋巴结转移初期彩超比增强CT或MRI敏感,更容易发现异常。由于彩超评估淋巴结与B超医生经验关系密切,因此建议找好的医院固定医生定期检查。一旦临床确认或高度怀疑淋巴结转移,建议及时手术,预后不会有大问题。如果拖延导致淋巴结转移灶明显增大甚至出现包膜外转移,预后则明显下降。晚期口腔癌综合治疗后除了可出现局部复发或区域淋巴结转移外,还要留意全身转移风险。常见转移部位包括肺、肝、骨骼等,肺部可以每半年做次肺平扫CT,肝部可以做空腹B超,骨骼在有局部骨头定点疼痛情况下做ECT。万一确认远处转移,如果是孤立性转移灶,外科能拿掉的话尽量拿掉再做化疗或靶向或免疫治疗,如果有多处远转,局部的外科或放疗不考虑,侧重全身药物治疗。再次强调,随访的原则是定期复查,早发现早治疗。
关于口腔诊治还有很多事项,不可能尽述,罗列以上常见问题,希望能帮助到大家。2022即将到来,预祝所有人新年健康平安,工作生活顺利!