On-table重建技术治疗粉碎性桡骨小头骨折

                                             ——附2例报告广东省中医院骨科许树柴

                           许树柴1Δ  王强1    袁凯2

【摘要】  目的  评估对于严重粉碎性桡骨头骨折“on-table重建术“的意义。 方法 回顾性分析2例Mason IV型桡骨头骨折，均给予on-table重建术，低切迹T型钢板内固定，术后对肘关节功能进行随访。 结果 一例随访8个月，肘关节活动度屈伸从0-4-100°，旋前80°，旋后80°；一例随访9个月，肘关节活动度屈伸从0-6-90°，旋前85°，旋后80 °。Broberg和Morrey功能性评分85分，肘关节功能评估指数（MEPI）为99.2分，平均上肢、肩、手功能障碍（DASH）评分1.94分。 结论  年轻病人的桡骨小头粉碎性骨折行“on-table重建术”可以获得相对满意的疗效。

【关键词】 on-table重建术；粉碎骨折；桡骨小头

On-table reconstruction of comminuted fractures of the radial head —two cases reports

【Astract】 Objective  The purpose of the study is to evaluate the value of an ‘on-table’reconstruction technique in severely comminuted fractures of the radial head.  Methdos  In this study, two patients with Mason type-Ⅳ were treated with“on-tablereconstruction ”and fixation using low-profile mini-plates，and their elbow function was followed.  Results  After a follow-up of 8 months, the mean elbow motion was 0–4–100°extension flexion with 80°of pronation and 80°of supination in one case；after a follow-up of 9 months in the other case, the mean elbow motion was 0–6–90°extension flexion with 85°of pronation and 80°of supination. The mean Broberg and Morrey functional rating score was 97.0 points.The Mayo Elbow erformance Index was 99.2 points and the mean Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) Outcome Measure score was 1.94 points.  Conlusions Comminuted fractures of the radial head in young people  can  be successfully treated with an“on-table” reconstruction technique.

【Keywords】‘on-table’reconstruction technique, Comminuted fractures, Radial head

桡骨头粉碎性骨折，如Mason Ⅲ骨折,同时伴随韧带损伤或者肘关节脱位(也称MasonⅣ变异型) [1],其治疗具有挑战性。对于桡骨头粉碎性骨折MasonⅢ、Ⅳ型，桡骨头切除术、切开复位内固定术可以为患者带来良好的功能恢复[2]，但是也可能带来一些并发症，包括肘关节屈伸、旋转不稳定，肌力减弱，退性变等。

关于治疗桡骨头粉碎性骨折，除切开复位内固定术或者桡骨小头切除术之外，另一种可供选择的手术方式——“on-table重建术”[3]。现报告2例如下。

资料与方法

一、一般资料

本组2例患者，均为男性，年龄分别为30岁和32岁，受伤部位均为左侧。受伤原因：皆因不慎摔倒致左肘部着地导致左桡骨小头粉碎性骨折，入院查体患者生命体征平稳，未见上肢神经损伤症状, X线、CT扫描检查提

作者单位：510105 广州，广州中医药大学附属广东省中医院二沙分院骨科（许树柴，王强）；

510515 广州，南方医科大学附属南方医院骨科（袁凯）   

通讯作者：许树柴

示：一例患者左冠状突骨折，左桡骨小头粉碎性骨折，另一例患者左桡骨小头粉碎性骨折同时伴有左尺骨鹰嘴骨折，根据Mason分型[1]，均为Ⅳ型（图A、B），受伤至手术时间分别为4、6天。

二、手术方法

手术治疗：采用Kocher’s外侧入路，患者的鹰嘴骨折采用克氏针张力带固定，后纵行切开环状韧带及肘部关节囊，暴露桡骨小头骨折端，充分冲洗，见桡骨头呈碎裂状，分别为7块骨折块(图Ae)、（图Be），将其所有骨折块取出，包括哪些通过软组织尚与干骺端骨膜相连的小骨折块。骨折块取出后在手术台上进行精确复位，先采用1mm克氏针进行临时固定，大骨折块通过螺钉进行复位固定，以螺丝钉交叉固定并使桡骨小头完整复位后，将其放入桡骨骨折断端并使之复位，仔细观察复位后桡骨头下部的骨折线，并与桡骨断端的骨折线相配合，恢复头干的解剖关系。确切的固定通过常规的低切迹T型钢板，将T型钢板安放在桡骨头桡侧中立位置，以防止影响桡骨头的旋转功能，以螺丝钉分别固定桡骨小头、桡骨干，反复冲洗伤口，放置胶片引流，分层缝合，并以石膏外固定。内固定的稳定性及前臂的活动度可以通过临床进行验证，如果T型钢板安放位置适当，前臂的活动范围接近正常。肘关节囊和环状韧带用可吸收线缝合。为了预防桡侧副韧带的撕裂，用螺钉、骨锚或者经骨缝合对其进行重新固定。

三、术后处理

术后处理：术后给予石膏外固定4周，术后第二天指导患者进行掌指关节、腕关节的屈伸活动。6周之后进行影像学的检查，在此之内不允许前臂进行负重活动。术后12周的时间，待影像学检查显示骨痂生长固定牢靠，前臂可进行完全负重活动。

结    果

术后6个月，对其肘关节功能状况进行评估，包括临床检查、影像学评价、生活质量调查。肘关节的功能评价Mayo肘关节功能评估指数（MEPI）[2]，上肢、肩、手功能障碍（DASH）评分进行评估。一例随访8个月，肘关节活动度屈伸从0-4-100°，旋前80°，旋后80°；一例随访9个月，肘关节活动度屈伸从0-6-90°，旋前85°，旋后80 °。Mayo肘关节功能评估指数（MEPI）为99.2分，平均上肢、肩、手功能障碍（DASH）评分1.94分。

患者A:

图A  32岁男性，不慎摔伤致左肘关节，术前CT片（a、b）及X线片（c、d）检查显示桡

骨头粉碎性骨折（Mason Ⅳ型），伴有尺骨鹰嘴骨折。术中显示约7块桡骨头粉碎性骨折块

（e），经on-table重建术，低剖面微型钢板内固定后1个月（f、g），6个月（h、i）

复查的X线片检查及术后6个月的功能位像（j、k）。

患者B

图B  32岁男性，不慎摔伤致左肘关节，术前CT片（a、b）及X线片（c、d）检查显示桡

骨头粉碎性骨折（Mason Ⅳ型）。术中显示约3块桡骨头粉碎性骨折块（e），经on-table

重建术重建（f），低剖面微型钢板内固定（g、h）及术后6周复查肘关节X线片（i、j）。

讨          论

对于Mason Ⅳ型粉碎性桡骨小头骨折其治疗具有挑战性，切开复位内固定、桡骨头置换术是常规手术选择，但两者各有优缺点。Ikeda[4]等报道，通过比较桡骨头切除术与切开复位内固定术治疗桡骨头粉碎性骨折的临床效果，认为选择切开复位内固定术临床随访效果更好.刘万军等报道[5]，内固定治疗粉碎性桡骨小头骨折可获得满意的关节活动范围、得到最大的肌力恢复以及良好的关节功能恢复，是治疗粉碎性桡骨小头骨折可供选择的一个方法，明显优于桡骨头切除术。桡骨小头骨折合并肘关节脱位治疗之预后比单纯桡骨小头骨折差得多，对于年轻病例，目前倾向于固定桡骨头骨折并重建外侧韧带结构，这样可为外侧提供足够的稳定性， 有助于保存复位效果及早期活动锻炼，单纯为简化手术而作桡骨小头切除术将不利于肘关节稳定[6]。当然，ORIF亦产生一些并发症[6]，如由于移位骨折块的坏死导致手术失败，进而要求深一步治疗，如桡骨头置换术。

桡骨头假体置换术的数量相对较少，很多型号不是很匹配，术后会存在部分肘关节疼痛，活动受限。对年龄也有要求，肱骨小头关节面损伤者也不适宜行桡骨小头假体置换，如果合并肘关节内侧不稳，还必须同时修复损伤的内侧副韧带[8]。

所谓桡骨小头on-table重建术，是对于桡骨小头难复性粉碎性骨折，术中将其所有桡骨小头粉碎骨折块取出，包括一些通过软组织尚与干骺端骨膜相连的小骨折块。粉碎骨折块取出后在手术台上进行精确复位，大骨折块通过小直径螺钉（1.5mm）进行复位固定，小骨块再采用1mm克氏针进行临时固定，在手术桌上使桡骨小头较完整复位后，将其放入桡骨骨折断端并使之复位，仔细观察复位后桡骨头下部的骨折线，并与桡骨断端的骨折线相配合，恢复头干的解剖关系。确切的固定通过常规的低切迹T型钢板分别固定桡骨小头与桡骨干。目前国内外采用0n-table重建技术治疗桡骨头粉碎性骨折的相关报道较少。我们观察0n-table重建技术2例，术后随访，桡骨头几乎恢复正常功能。

众所周知，桡骨头是维持前臂和肘关节稳定性的第二稳定器[7]。其维持前臂及肘关节起始稳定性的重要意义在于阻止肱尺关节退行性变、不稳定的发生[9]。因此桡骨头需要完整保存，即使它是粉碎性的。由于肘关节有限的解剖空间，传统意义上的ORIF不一定都能实施。当桡骨头粉碎性骨折不适用于ORIF，而要进行置换术时，可选用on-table重建技术。在手术过程中，低切迹“T”型钢板必须安放在桡骨头外侧中立位置，只有这样肘关节的功能活动才能接近正常。此外为了达到断端良好的接触，可另打入一枚穿经头、骨折基底部的螺钉。满足这些条件，0n-table重建技术治疗桡骨头粉碎性骨折会有很好的临床疗效，不影响生活质量。

我们利用on-table技术重建，低剖面微型钢板内固定治疗Mason Ⅳ型粉碎性桡骨小头骨折的诊治中总结以下几点体会：①术中桡骨头的骨折块都要取出，包括哪些通过软组织尚与干骺端骨膜相连的小骨折块；②将取出的所有骨折块在桌面上对桡骨头进行解剖重建，恢复桡骨头形状；③低切迹“T”型钢板必须安放在桡骨头适当的侧方位置，保持桡骨小头的旋转功能；④该类型骨折多合并软组织损伤，术中注意关节囊及内外侧副韧带的修补，以加强肘关节的稳定；⑤ 术后在医生指导下早期行患肘自主功能锻炼，避免肘关节术后各种并发症的发生。

On—table重建技术治疗桡骨头粉碎性骨折时，由于重建后的桡骨头与骨折断端的匹配不是很好，或者有旋转，可能会造成桡骨长度的加长1-2MM，长度的加长可以使患者的屈曲活动度受到影响，对患者术后肘关节功能的恢复有一定影响，手术中应注意这点，在决定最终固定之前可能需要在体外短缩桡骨小头 1－2MM后植入。由于患者随访时间有限，临床效果需要进一步长期随访，On—table重建技术治疗粉碎性桡骨小头骨折可提供另一种手术途径。

参考 文 献

1         Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a  review of one hundred cases.Br J Surg 1954;42:123–32.

2         Morrey BF, An KN, Chao EYS. Functional evaluation of the elbow. In: Morrey BF,editor. The elbow and its disorders. 2nd ed., Philadelphia: WB Saunders; 1993.p. 86–97.

3         Adrian Businger，Thomas P. Ruedi，Christoph Sommer. On-table  reconstruction of comminuted  

fractures of the radial head.Injury 2010；41:583-588.

4  Ikeda M,Sugiyama K,Kang C,et al.Comminuted fractures of the radial head.

Comparison of resection and internal fixation.J Bone Joint Surg Am 2005;87:76–84.

5  刘万军，王维光，刘云鹏，等. Mason Ⅲ型粉碎性桡骨小头骨折不同手术方法疗效分析.中华创伤骨科杂志，2006,8,127-130.

6  许树柴，郭玉海，王昭佩，等. 肘关节后脱位并尺骨冠状突骨折 9例临床疗效分析.中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：950-951.

7  Ring D, Quintero J, Jupiter JB. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial

head. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1811–8.

8  曾炳芳.评论：桡骨小头骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2006,08,134.

9  Lindenhovius AL, Felsch Q, Doornberg JN, et al. Open reduction and internal fixation compared with

excision for unstable displaced fractures of the radial head J Hand Surg 2007;32:630–6.