腹腔镜胰十二指肠切除术关键问题

洪德飞

中国实用外科杂志2017Vol.37(1):21-25

摘要
近10年来，随着腹腔镜手术经验的不断积累和高清腹腔镜、超声刀、内镜切割闭合器等的普及应用，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）发展较快，多数大中心的大样本研究数据表明其近、远期效果与开腹胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）相近甚至更优。我国极少数医院的胰腺外科中心已完成了超过百例的LPD，但多数大型胰腺外科中心仍以OPD为主，反而不少地市级医院热衷于开展LPD，其中多数医院处于具有潜在风险的学习曲线期。因此，亟待总结和充分交流开展LPD的经验，加强围手术期管理和规范手术操作，降低和规避学习曲线期的风险。

关键词
胰十二指肠切除术；腹腔镜；适应证；学习曲线

中图分类号：R6  文献标志码：A
基金项目：浙江省科技厅重大专项资助（No.2013C03046）；浙江省卫计委重点学科重点资助（No.2015ZDA004）；浙江省自然科学基金（No.LY15H160054）

作者单位：浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科
E-mail：hongdefi@163.com

近10年来，随着腹腔镜器械和操作技术的进步，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）得到了较快发展，在国际上少数大型胰腺外科中心已成为常规术式［1］。多数年完成LPD超过20例的高流量医疗中心的描述性研究以及与传统开腹胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）的对比性研究均表明，LPD不仅安全可行，而且具有术中出血少、术后恢复快、术后住院时间短等优势，术后并发症发生率、病死率、肿瘤根治性与OPD相近甚至效果更好［2-11］。在我国，虽然开展LPD的医院较多，但单中心大样本研究很少，多数医院处在开展LPD的学习曲线期。笔者团队自2013年11月至2016年11月已完成LPD152例（包括帮助国内12家医院开展的LPD）［4，12］。本文结合笔者经验和文献，探讨安全开展LPD的关键问题。

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开展LPD的必备条件及学习曲线
1.1设备条件
高质量的影像学检查设备，高清腹腔镜，双显示器，良好的腹腔镜缝合器械、切割闭合器、血管重建器械（bulldog），可调节体位手术床等是开展LPD的必备硬件。术前高质量的影像学检查不仅可以明确肿瘤与邻近门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）、肠系膜上动脉（SMA）的关系，还能明确变异血管、胆管的走行，如起源于肠系膜上动脉（图1）或胃十二指肠动脉（GDA）的替代肝右动脉（图2），起源于胃左或腹腔干的肝左动脉等。结合高清腹腔镜提供的放大清晰视野，可完全弥补腹腔镜手术无触觉的缺陷，术中做到精准操作，避免血管、胆管的副损伤；术前影像学检查提供的肝外胆管、胰管及副胰管解剖图像以及测量直径可辅助设计胰肠、胆肠吻合方式以及术中导航寻找细小胰管。

1.2手术团队经验
手术团队兼具丰富OPD和复杂腹腔镜手术经验是安全开展LPD的必备素质。手术团队须熟练掌握OPD中钩突完整切除、消化道重建、血管重建技术和腹腔镜下精准分离、切割、缝合止血技术。通过成功开展复杂腹腔镜手术（如腹腔镜胰体尾切除术、胰腺中段切除术、胃癌根治术、胆总管囊肿切除术）积累的经验，熟悉与LPD相关的解剖结构，掌握腹腔镜必备的快速定位、缝合、结扎、打结等基本技能，掌握掌控OPD、复杂腹腔镜手术风险的经验、能力和心理素质，比如术中出血的快速、沉着、精准处理，及时中转OPD的判断能力。团队的默契配合对于LPD的重要性远超OPD，因为OPD中术者的丰富经验可以弥补助手经验的不足，但LPD中术者的丰富经验无法弥补助手配合不到位。在开展LPD前，应进行充分的学习和交流，全程观摩有丰富经验的手术团队实施的LPD；邀请有丰富LPD经验的医生协助开展LPD或开展一定数量的LPD动物实验。

1.3学习曲线
LPD的学习曲线一般为50～60例。初期实施20例，技术提升相对缓慢，20～40例是技术快速提升期，40～60例为复杂病例技术挑战期，然后才进入LPD常规开展期［1］。随着LPD经验的不断积累，手术时间和病人术后住院时间可明显缩短，术中出血和术后发生并发症显著减少，医疗费用降低。Kim等［5］研究显示，同一组医生连续实施100例保留幽门的LPD，手术时间由第一阶段的9.8h缩短至第三阶段的6.6h，住院时间由20.4d缩短至11.5d，严重并发症（包括胰瘘、肠梗阻、出血、胃排空障碍）发生率由33.3%下降为17.6%。Song等［9］将LPD分为前阶段组（47例）及后阶段组（50例），后阶段组手术时间缩短（399.4minvs.566.5min），出血量减少（503mLvs.685mL），住院时间缩短（11.2dvs.17.3d），差异均有统计学意义。Tran等［6］对美国10年（2000-2010年）LPD学习曲线期数据进行了分析，共完成LPD和OPD15574例，其中LPD仅为681例（4.4%）。与OPD组相比，LPD组平均年龄高（67.0岁vs.65.0岁）、并发症发生率低（39.4%vs.46.0%），住院时间短（11.0dvs.12.0d），差异均具有统计学意义；而病死率（3.8%vs.5.0%）和通胀调节后中位住院医疗费用（82833美元vs.87577美元）差异无统计学意义。此外，该研究比较年完成LPD超过20例与不足20例的中心发现，住院时间（8dvs.13d）和中位住院费用（76572美元vs.106367美元）差异有统计学意义。

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适应证
LPD的技术难点主要包括：胰腺钩突切除、胰肠吻合、血管重建。对于刚开展LPD的手术团队，建议选择病灶小、无胰腺外侵犯、无血管侵犯并伴胆、胰管扩张的壶腹部肿瘤或十二指肠乳头肿瘤病例，切除和胰肠、胆肠吻合均较容易；对于进展期胰头癌，由于肿瘤较大，且常伴慢性胰腺炎，切除较困难，但由于伴胆胰管扩张，消化道重建相对容易，且术后胰瘘风险低；早期胰头癌、胆管下端肿瘤以及壶腹部周围良性肿瘤切除容易，但因胰腺质地软，胰管细小，胰肠吻合技术要求高，术后发生胰瘘风险高。对于完成LPD学习曲线进入常规开展期的手术团队，LPD适应证基本等同于OPD，联合门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）切除重建、上腹部手术史并不是LPD的绝对禁忌证，笔者团队成功开展了胃癌根治术、胆总管切开取石、肝外伤等复杂上腹部手术史术后的LPD［4，12］。

对于术前总胆红素>300μmol/L或需要营养支持、术前并发胆道感染的病例，笔者建议术前短期经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）、内镜鼻胆管或塑料支架引流减黄，不仅可减少术中创面渗血，而且可提高手术安全性。

超过20项的临床研究表明，保留十二指肠的胰头切除术近期、远期疗效明显优于胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）［13］。因此，在熟练掌握LPD和开放保留十二指肠的胰头切除术的手术团队，对于好发于年轻病人的壶腹周围良性病变或癌前病变需要手术切除者，有合适病例建议尽可能实施腹腔镜保留十二指肠的的胰头切除术。笔者在完成50例LPD和31例开放保留十二指肠的胰头切除术后，成功实施了5例腹腔镜保留十二指肠胰头切除术［4］。

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手术流程与操作技巧
3.1体位与戳孔位置
一般选仰卧位或仰卧分腿位。“五孔法”可满足手术操作需要（图3）。戳孔位置和鞘管大小合理布局非常重要，不仅有利于组织的提拉、缝合，而且有利于切割闭合器、血管夹以及带线缝针的转换和合理使用。由于腹腔镜手术操作具有双向性特点，术者和“第一助手”没有明显的区分，例如，在钩突切除、胰肠吻合时站在病人右侧者操作较方便，而行胆肠吻合时一般则由左侧的医生操作，术中不应为了方便操作而频繁更换术者和助手的位置。因此，“第一助手”也是术者，必须熟练掌握腹腔镜下组织的精准分离、吸引器的掌控以及缝合、结扎等技能，两位术者随着手术的不同手术进程，自动转换角色，不仅可以明显加快手术进程，而且可以减轻术者视觉与体力的疲劳。

3.2胰腺钩突切除路径
3.2.1无需联合PV-SMV切除重建的LPD
建议选择SMV优先路径（图4）。具体操作如下：（1）游离胃远端大小网膜离断胃（或十二指肠）后，沿肝总动脉自近端向远端游离清扫，结扎离断胃右动脉和GDA显露胰颈上缘PV。结扎离断胆囊动脉后，逆行“切除”胆囊。（2）打开Kocher切口，切开十二指肠降部外侧后腹膜，并延至十二指肠水平部、横结肠系膜根部。显露下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉和SMA根部。清扫或活检No.16a2、16b1淋巴结。离断屈氏韧带，牵拉十二指肠将近端空肠从小肠系膜根部后方拉至右侧，离断近端约10cm长空肠系膜后切割闭合器离断空肠；当小肠系膜根部有粘连时，需在原位分离粘连、离断屈氏韧带后，方能牵拉十二指肠将近端空肠从小肠系膜根部后方拉至右侧。（3）向右上方牵拉离断的近端小肠及系膜，继续离断小肠系膜直至胰腺钩突下缘，游离显露SMV腹侧，离断胰颈后，沿SMV腹侧自足侧向头侧游离SMV，结扎离断胃结肠干。离断胰颈一般应用超声刀，当术前CT或MRI提示胰管细小时（胰管直径<3mm），应用剪刀离断胰管，避免超声刀离断胰管闭合。远端胰管暂时应用钛夹夹闭，避免胰液污染腹腔。（4）用吸引器边吸边推显露PV-SMV右侧壁的分支，较大分支应用分离钳分离结扎后离断，细小分支应用超声刀直接离断，完成SMV的优先游离。（5）应用吸引器推压或血管牵引带悬吊SMV，将SMV推向左侧，应用肠钳抓住胰腺钩突系膜，使SMA位于SMV的右侧，利用腹腔镜的放大作用和SMA的搏动找到SMA，应用超声刀打开SMA腹侧鞘膜显露SMA，然后紧贴SMA血管鞘右侧自足侧向头侧离断胰腺钩突系膜，直至腹腔干根部右侧。切除过程中，须结扎粗大的胰十二指肠后下动脉，避免损伤异位起源的替代肝右动脉。（6）继续往上骨骼化清扫肝十二指肠韧带直至肝总管水平，肝总管上端哈巴狗（bulldog）夹闭，远端结扎后离断肝总管，避免胆汁溢出影响手术视野。冲洗手术区域和切除标本后，将胰头十二指肠标本放置右肝上间隙；当病人术前总胆红素>100μmol/L，胆囊胀大时，腹腔镜置入后可预先胆囊穿刺减压；“切除”胆囊后，即刻游离肝总管，远端结扎后，边离断肝总管边用大量生理盐水冲洗，避免腹腔污染。肝总管离断应用剪刀，避免热损伤缺血，点状出血灶可应用电钩予以止血。

3.2.2联合PV-SMV切除重建的LPD
对于术前影像学检查明确壶腹周围癌累及PV-SMV而需要切除重建的LPD，建议选择SMA优先路径（图5）。具体操作如下：（1）扩大的Kocher切口可从右后方游离出SMA根部至肠系膜下动脉（图5）。（2）离断胰颈显露PV-SMV后，从腹侧打开SMA的前鞘，沿SMA右侧自足侧向头侧离断钩突系膜，直至腹腔干根部，若SMV和脾静脉汇合受肿瘤侵犯，可结扎离断脾静脉。（3）自头侧向足侧游离PV，自足侧向头侧游离SMV，显露肿瘤累及的PV-SMV。（4）应用腹腔镜血管bulldog阻断PV-SMV、脾静脉，根据肿瘤侵犯PV-SMV的程度，连同PV-SMV侧壁或节段一起切除胰头十二指肠，端端吻合或侧壁修补重建PV-SMV［12，14-15］。其余步骤同无需联合PV-SMV切除重建的LPD。

3.3淋巴结清扫范围
对壶腹部周围恶性肿瘤，目前国内外指南均建议行标准的PD，除非特别开展的临床对照研究，否则不建议常规行扩大淋巴结清扫［1］。LPD可以利用腹腔镜的放大作用。