神经内科余志良主任解读一种十分罕见的疾病——发作性非运动诱发性运动障碍

　　发作性运动障碍表现为突然出现且反复发作的运动障碍(可有肌张力障碍型或舞蹈手足徐动症型)，发作间期正常。Demirkiran(1995年)根据病因、诱发因素、临床症状、发作时间将发作性运动障碍分成4类：1. 发作性运动诱发性运动障碍(PKD，DYT9)：突然从静止到运动或改变运动形式诱发;2. 发作性过度运动诱发性运动障碍(PED)：在长时间运动后发生，如跑步、游泳等;3. 发作性非运动诱发性运动障碍(PNKD，DYT8)：再发生，或可因饮酒、茶，咖啡或饥饿、疲劳等诱发;4. 睡眠诱发性发作性运动障碍(PHD)：在睡眠中发生。(——人民卫生出版社七年制第七版《神经病学》Neurology)

　　发作性运动障碍第一类：发作性运动诱发性运动障碍 (Paroxysmal Kinesigenit Dyskinesia，简称：PKD)， 又称：发作性运动诱发性舞蹈手足徐动症(PKC)，是发作性运动障碍中最多见的一种类型，以静止状态下突然随意运动诱发短暂、多变的运动异常为特征。PKD可为遗传性或散发性，有遗传家族史的病例约占60%，遗传方式大多为常染色体显性遗传，有外显不全现象。致病基因定位于16p11.2-q12.1、16p11.2-q11.2和16q13-q22.1，这种基因定位的不重叠，提示PKD可能存在遗传异质性。PKD虽已有初步的基因定位，但迄今为止PKD的致病基因尚未知。具发病机制不明，Menkes (1995) 认为PKD是介于运动障碍与癫痢之间的一类疾病，目前倾向于是—种离子通道病，认为本病与癫痫可能有共同的生物学基础和离子通道缺陷，其病理生理机制之一很可能与Na+通道缺陷有关。

▲ 神经元传导信息示意图

　　其中，第三类——发作性非运动诱发性运动障碍PNKD——尤为罕见。

　　原发性PNKD多于婴幼儿期起病，平均发病年龄8岁，男女比例为1:1~2:1。PNKD多由摄入茶、咖啡或酒精、精神压力、疲劳等非运动因素所诱发，饥饿以及女性月经期或排卵期亦可诱发，也可于安静状态下自发。41%患者可有先兆症状，如肢体紧张感、口部不自主运动或焦虑，部分患者可控制发作。约88%患者表现为双侧的肌张力障碍、舞蹈样动作和手足徐动症，异常动作多起源于单侧肢体，逐渐累及其他部位;约45%患者伴有构音障碍。发作频率通常少于1次/d，常见为每周1至数次。每次持续10 min~12h，多为10min~1h。同一家系的不同患者的发作频率、持续时间以及临床表现各异，可能与年龄、遗传物质的修饰及环境因素等有关。患者多于青春期达到发作高峰，20岁后发作频率明显减少，部分女性患者在妊娠期间发作频率显著减少甚至消失。约47%患者具有偏头痛病史。PNKD以家族性病例为主，其遗传方式多为常染色体显性遗传，并伴有不完全外显。相关致病基因包括：PNKD(MR-1)、PRRT2、KCNMA1等。

　　Bruno等提出PNKD临床诊断标准：

　　(1) 婴儿或幼儿期发病;(2) 神经系统检查正常，且排除其他继发性因素;(3) 饮用咖啡、酒精等可诱发;(4) 不自主肌张力障碍表现，包括肌张力异常、舞蹈症或混合型发作;(5) 发作持时间：10min~1h，不超过4h;(6)家族性PNKD：有家族史者符合上述1~5条标准。

▲ PNKD是介于运动障碍与癫痢之间的一类疾病

　　来自安徽某县农村的卞女士(化名)九年前出现阵发性双下肢不自主抽动，每次发作时先一侧下肢肢体开始抽动，约5~6下;之后换为另一侧下肢肢体，双下肢交替发作，每次发作均在夜间睡前(晚上10:00~12:00之间)。一年数次发作。以往都不在意，能忍则忍。

　　今年五一长假前后，下肢抽动越发频繁，每晚睡前均有一次，首先是下肢单侧抽动，每分钟约1~2次，5~6分钟后更换为另一侧小腿抽动，之后该部位感到酸痛，继之双肩后、肩胛部酸胀不适，程度较重，随之感浑身严重无力，以至于全身麻木、四肢僵硬，发作周期后即恢复正常。

　　据患者卞女士回忆道：“九年来，我这病能扛得住就扛着，不想打搅别人。可是，今年五一长假前后越发严重，每次发病后我是疼痛难忍，浑身没力气，真的想死的感觉都有啊!这不，我实在是扛不住了才四处求医。”今年五一长假后，在家人的陪伴下，卞女士来到上海某大医院问诊，可是查体也未明确诊断她患何种疾病。在亲友的推荐下，今年6月17日，卞女士及其家属慕名来到上海蓝十字脑科医院问诊，由神经内科5B病区主任余志良接诊并收治入院。

　　经余志良主任完善相关检查，从CT加强，MRI等系列检查，未见异常;还询问了其家族是否患有类似病史，结果都予以否认。

　　卞女士到底患了什么疾病呢?

　　当见到卞女士及其家属满怀期望的眼神时，余志良主任便打定主意一定要查出病因，不负病患及其家属的信任和嘱托。余主任开始不用任何治疗，仔细检查，仔细分析，并四方征询意见，在他的群里，有100多位医生专家组成的“上海市中西医结合学会神经内分泌专业委员会”群里，他发布了几条卞女士的症状视频及问询信息，经集中讨论，中山医院一位教授提出，卞女士是否患上了“肢体颤抖综合征”(LSS)?还有一位二军大老教授提出，是否患上特殊的颅内慢病毒感染?!

　　小贴士

　　一、 肢体颤抖综合征(Limb-shaking综合征，LSS)：

　　早在1962年，Fishe首先报道了伴有颈动脉狭窄的短暂性肢体抖动综合征(LSS)。其后，陆续有学者对LSS进行了研究，现认为发作性肢体抖动是颈内动脉系统一过性脑缺血发作(TIA)的一种特殊的表现形式。

　　二、 主要具有以下临床特点：

　　1、发作性的不自主肢体抖动伴或不伴肢体无力;

　　2、可单侧肢体或双侧肢体受累，但通常面部和躯干不受影响;

　　3、无意识障碍和肢体痉挛;

　　4、与姿势或运动有关!多在直立、行走或说话时发生;

　　5、血管重建、抗血小板、抗凝剂治疗能改善预后;

　　6、脑电图无癫痫波发放;

　　7、脑CT或MRI 检查可能查见分水岭区脑梗死和低灌注;

　　8、脑磁共振血管成像或全脑血管造影提示颈动脉或其主要分支狭窄或闭塞;

　　9、血管重建是治疗此病最有效的办法。

　　余主任“咬定青山不放松”，经过一周时间的仔细查询与论证，余主任又对卞女士进行进一步检查，行腰椎穿刺、脑脊液检查，并对患者卞女士进行抗血小板、抗凝剂治疗，可是患者对此没有反应;通过此排除法，余主任一一否定了患者患有LSS，或特殊的颅内慢病毒感染。最后，余主任确诊卞女士患上了一种十分罕见的疾病—— 继发性发作性非运动诱发性运动障碍PNKD。

　　确诊了该疾病后，余主任对卞女士进行了个体化的中西医结合治疗。在余主任指导下、5B病区医护团队精心治疗，卞女士经过21天住院治疗，现患者双下肢不自主抽动未再发生，于7月7日顺利出院。

　　出院当天，卞女士紧握着余主任的手，激动不已地说：“太感谢您了，我真没想到，9年来的顽疾在这里21天住院治疗后，就可以出院回家了。现在晚上睡觉前，我再也不害怕了，以往老害怕自己会抽搐后浑身酸痛没力气，现在可好了，不再抽了，可以安心回家务农了。”

　　近年来，随着上海蓝十字脑科医院综合实力的不断提升，来自全国各地的少见病、罕见病患者也越来越多，并且得到了准确的诊断和治疗。