放射治疗可以治愈哪些恶性肿瘤——牛年新春献礼之科普漫话二

1 前言

放射治疗，简称“放疗”，北方俗称“烤电”，老百姓往往把放疗和化疗及放射摄片混淆起来。今天我们再次明确一下关于它的具体定义，放射治疗是借助于放射线的电离辐射作用对恶性肿瘤（也可以用于良性疾病）进行治疗的一门学科。放射治疗的临床应用历史已经有120多年了，1895年伦琴发现了X线，1898年居里夫妇发现了天然放射性镭后，就开始了人类利用放射线来治疗疾病的历史。经过一百多年的发展，形成了以医用电子直线加速器产生放射线进行远距离治疗的外照射技术；和放射性粒子永久或暂时进入患者体内发出放射线进行近距离治疗的内照射技术。

在全部恶性肿瘤中，约67%的患者可以被目前的治疗方法治愈，其中30%的肿瘤是放射治疗治愈的，30%是手术治愈的，7%是化疗的功劳。根据世界卫生组织2000年、2008年、2013年的多次统计，放射治疗对肿瘤的治愈率贡献越来越大，13年来上升到55%，占三大肿瘤治疗手段之首。所以说放射治疗是治愈肿瘤的功臣之一。据世界卫生组织估计，若以全部肿瘤患者计算，其中50%～70%的肿瘤患者在其病程的某一阶段需接受根治性或姑息性的肿瘤放射治疗。

2放射治疗的优势

相比于化疗、手术等治疗手段，放射治疗有其特有的优势：

2.1 精确打击

传统的化疗的特点就是全面铺开，部分正常细胞可能随着癌细胞被化疗药物一起杀死，所以杀敌一千自损八百。而放射治疗可以针对性的进行治疗，不累及其他组织。比如针对肝癌，可以专门的去照射癌组织部位，而不损伤肝的其他部位，实现精准打击。

2.2 适用范围广

很多癌症的发病部位特别复杂，难以采取手术或者化疗的办法，而放射治疗却可以很好的避免这一点。比如胰腺癌，由于胰腺处在非常复杂的位置，没有良好的手术空间。那么这个时候就可以采取放射治疗针对性的去治疗。根治性放疗适合绝大多数肿瘤。通常放射治疗配合外科手术和药物治疗能治愈50%的患者并提供长期生存的机会。

2.3 副作用较小

放射治疗是一种保守的治疗方式，相比于手术带来的身体切割损伤，化疗带来的正常细胞死亡，放射治疗的主要优点是杀灭肿瘤而无需致残或导致身体外观的改变。单独或者联合器官保留的外科手术，放射治疗能保留眼睛、喉、乳腺、直肠、膀胱和四肢，这对于患者保持良好的生活质量是非常重要的。在人口老龄化的年代，这种保守的、副作用轻微的和根治性的治疗方式尤其适用于年老、体弱及合并症较多的患者。

2.4 性价比高

放射治疗是一种性价比非常高的治疗方式，通过有限的花费即可达到治愈或者接近治愈目的的疾病状态，每疗程治疗以普通放疗的收费大概在几千元至1万元不等、精确放疗2万元至10万元不等，是一种非常经济且有效的治疗方式。

3 放射治疗的进步

3.1 放射治疗是踩在巨人肩上发展起来的

与诸多诺贝尔奖有着深厚的渊源——

1901年，伦琴获得首届诺贝尔物理学奖；

1903年，居里夫妇获得了诺贝尔物理学奖；

1911年居里夫人再次获得了诺贝尔化学奖；

1934年居里夫妇因发现人工放射性而获得诺贝尔奖之后，放射疗法成为了风靡美国的最新式的抗癌方式；

1946年赫尔曼•约瑟夫•马勒 “发现用X射线辐射的方法能够产生突变”获得诺贝尔生理学或医学奖。

1946年哈佛的回旋加速器开始质子治疗，威尔森，作为一名物理学家，指出布拉格峰的治疗潜力。与此同时，中子治疗也开始在放射治疗中得到应用。利用接近3倍相对生物效应的优势，快中子主要用于治疗“放射抗拒”的肿瘤。并在一些肿瘤控制上取得了惊人的成绩，但是剂量分布不佳导致的后期严重的毒性作用使得中子治疗已经被放弃。

1948年第一个外照射钴60机安装成功，在接下来的10年间，超过1000台钴60机器销售到全世界的多家医院，这些机器大多都使用了20到30年。钴60机具有1.2兆伏光子束能量，首次做到了对皮肤的保护，并能给深部肿瘤照射高达45～60Gy的剂量，还没有超过危及器官的耐受量。运用这种大野的外照射（EBRT）来治愈霍奇金淋巴瘤，也被认为是肿瘤治疗的革新。霍奇金淋巴瘤是一种以前认为不可以治愈的癌症。这种有效技术的缺陷在于难以处理废弃的放射源，辐射暴露风险增加，这使得钴60机器后来被直线加速器所取代。同样因为放射治疗防护的考虑，镭也被逐渐抛弃，更加倾向于使用后装近距离技术。后装技术包含两步：加载的放射性源的定位空心载体—手动或更好遥控的机械加载。

雷达的研究推动了微波能量管技术的研发，促成了1948年第一台兆伏级直线加速器的建造。第一台Vickers建造的医用直线加速器于1953年安装在伦敦Hammersmith医院。直线加速器能产生能量在6MV至20MV之间的X射线，能实施60-70Gy剂量的照射而不超出危及器官的耐受性，甚至能照射肥胖患者非常深部的盆腔肿瘤或者胸部肿瘤。更重要的是，这些直线加速器能产生电子束，比较适合照射表浅的肿瘤病灶（深度0.5～4.0cm）。

1979年科马克和豪斯菲尔德分享了诺贝尔生理学或医学奖: 计算机层析成像，中国通常称 “CT”。他们两人把电子计算机应用到医疗影像，可以更好地处理分辨人体内部结构图像，大幅提高了疾病诊断的准确性，成为20世纪医学诊断领域的第一次革命。

3.2 从普通放疗到精确放疗

随着计算机技术在放疗计划中的应用，放疗照射实施逐步从二维转换到了三维。基于CT的模拟和放疗计划系统能实现更好的放疗剂量分布。计算机算法和提供射束方向观的新的TPS，推动了多叶光栅（MLC）的引入，快速的革新了放射治疗技术。使得照射剂量能够准确的“雕塑”在三维靶区并成功避开危及器官。临床耐受性和剂量-效果相关性的累积数据，使通过剂量-体积直方图（DVH）来定义特定的危及器官剂量耐受性成为可能。如今CT扫描模拟成为常规放疗临床的第一步。而随着锥形束CT的进步，放射治疗全面进入了影像引导时代。

2000年代早期，在适形外照射技术成功应用的基础上，技术进步的目标是进一步“调节”分次治疗光子束流强度的能力，以及应用逆向TPS放疗计划来优化治疗的能力。这个技术改进，使得临床靶区和周围的危及器官有更好的适形，因此命名为调强放疗（IMRT）。IMRT可以更好的保护腮腺、脊髓、心脏、肺和直肠等危及器官，此外，IMRT近期的技术进步，运用动态拉弧治疗，还能缩短治疗的时间。其他衍生的技术包括Tomo刀放疗，这种技术采用专用的CT扫描治疗方式，能很好的治疗大体积的肿瘤。

4 放射治疗可以治愈哪些恶性肿瘤

随着技术的发展，几乎任何部位的肿瘤都可采用放射治疗，特别是那些手术部位暴露困难或侵入重要功能区无法完全切除的肿瘤，如脑瘤、脊柱肿瘤、特殊部位的肺癌等。有些恶性肿瘤单独放射治疗就能取得很好的根治效果，如早期鼻咽癌、声带癌、早期肺癌、食管癌、霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌等，都可以通过单纯的放射治疗治愈，而且器官的功能和外观保护良好。即便是不能手术的中晚期患者，或是切除困难，或有手术禁忌，或不愿手术者，都可以接受放射治疗，而且不少患者疗效很好。总之，放射治疗是大多数恶性肿瘤患者不可缺少的重要治疗手段，也是治愈肿瘤的主要方法之一。

4. 1 脑瘤

累及重要部位（脑干、视交叉等）的脑瘤能够通过放射治疗取得良好的效果，在累及重要部位的较小脑瘤（直径不超过3cm）利用放射治疗，不会对脑部的功能造成损坏。利用手术能保存脑部的功能区域，但是保护的效果没有放射治疗效果好，因此在累及重要部位且较小的脑瘤可以采取放射治疗来治疗，但是放射治疗的缺点就是时间非常长，一般需要治疗50多天，也就是7周左右的时间。由于头部集中了人体众多的重要器官，同时头部也集中了很多神经系统，因此晚期的头颈部肿瘤也可以采取放射治疗，但是需要综合性的采取，要利用手术和放射治疗相结合的方式来治疗肿瘤。在手术前如果进行放射治疗，能够让肿瘤缩小，减少手术的难度。

4.2 鼻咽癌及其他头颈部肿瘤

由于头颈部颅底解剖结构复杂，血管神经纵横交错，视觉、听觉、嗅觉、呼吸、吞咽等生命和生活相关的重要功能器官集中，同时大多数头颈部肿瘤对放化疗较敏感，使得放化疗在头颈部肿瘤的治疗和器官功能保留和保护方面发挥了不可替代的作用。

鼻咽癌的手术风险非常大，由于鼻咽癌所处的部位周围有诸多重要器官，利用手术治疗会有很大的困难，同时通过手术会对头颈面部造成很大的破坏。鼻咽癌90%以上是低分化鳞状的上皮细胞癌，对于放射治疗有极大的敏感性，通过放射能够有效的对肿瘤进行治疗。早期治疗后能达到根治的目的。早期声门型喉癌在经过放射治疗后，患者的发声功能就能正常，即使是放射治疗失败的患者仍然可以利用手术进行进一步的治疗。

随着放射治疗技术的进步，以及综合治疗手段的有机结合，头颈部肿瘤治疗生存率明显提高，我们治疗的目的不仅仅是治愈肿瘤，还要考虑到患者的疗后生活质量。在肿瘤发展的某个阶段采取合适最佳的治疗方案关乎器官功能的保全能否成功，而患者对治疗的理解和配合也尤为重要。

4.3 胸部肿瘤

胸部肿瘤也可以采取放射治疗，胸部肿瘤以肺癌，食管癌和乳腺癌为例，早期的肺癌经过放射治疗能够取得和手术治疗相同的效果。同时，发生在颈部和胸部上段的食管癌，通过放射治疗后，不仅对人体损伤较小，还能够让患者食管阻塞的症状得到缓解。乳腺癌在手术后一般要进行放射治疗，这样能够降低手术复发率，提高患者的远期生存率。因此一般的乳腺癌手术在术后都会选择放射治疗，防止复发。

4.4 原发性肝癌

随着原发性肝癌（肝细胞肝癌）治疗手段增多，治疗效果提高，降期治疗得到重视，尤其是配合外科手术的降期治疗，有相当一部分患者可以从姑息走向根治。降期治疗分为新辅助治疗和转化治疗，新辅助治疗是在初始能手术切除的基础上，通过非手术手段，使肿瘤进一步缩小或降期或降型，获得根治性手术切除的概率更大，根治更彻底。转化治疗是初始不能手术切除，经过积极治疗后，有可能转变为可手术切除。手术、SBRT和射频消融均是局部治疗，均能达到根治性治疗。这三者中，手术切除是最常用的手段。降期后的局部治疗，可以让患者从姑息走向根治。

4.5 早期的宫颈癌和皮肤癌

早期的宫颈癌也可以采用放射治疗，利用腔内和体外照射能够帮助宫颈癌进行有效的治疗，尤其是针对早期的宫颈癌，如果采取放射治疗，有很大的可能性能够治愈。中国医学院肿瘤医院五年内对8000多例的宫颈癌放射治疗效果进行了统计，发现早期的治愈系率为93.4%，中期的治愈率为82.7%，中后期的治愈率为63.6%，晚期的宫颈癌治疗成功率为26.6%，通过这些数据可以看到早期的宫颈癌通过放射治疗治愈的可能性非常大。没有转移的皮肤癌也是首先选择用放射治疗。

4.6 部分恶性淋巴瘤

放射治疗是恶性淋巴瘤的传统治疗方法，适应证广；对于某些类型的淋巴瘤，放射治疗甚至是主要乃至唯一的治疗方法。根据放射治疗在不同类型淋巴瘤治疗中的地位，将其分为3类：1)通过放射治疗可以获得根治的淋巴瘤，包括早期霍奇金淋巴瘤、鼻腔NK/T细胞淋巴瘤及皮肤蕈样霉菌病；2)放射治疗作为主要治疗手段的淋巴瘤，包括I～II期滤泡性(惰性)淋巴瘤、胃和其他部位结外黏膜相关淋巴瘤(MALT)；3)放射治疗作为有效治疗手段的淋巴瘤，包括I～II期侵袭性淋巴瘤、III～IV期霍奇金淋巴瘤、中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤以及睾丸非霍奇金淋巴瘤等。

5 多学科治疗策略

尽管本文主要关注放射治疗的技术进展、可治愈性肿瘤，但是，我们必须强调放射治疗只是抗癌战役的一部分。赢得这场战役的主要方式还包括预防，即通过限制吸烟、酗酒、肥胖和一些传染病等的手段，能减少20%～30%因癌症导致的死亡；早期癌症筛查，即通过筛查和体检项目对于、肺癌、胃癌、肝癌、宫颈癌，乳腺癌和结直肠癌的科学筛查也能降低死亡率。

对于恶性肿瘤的治疗，大多数时候采用的是多学科手段进行治疗，其中放射治疗经常配合手术治疗和/或者化疗或分子靶向、免疫治疗药物等联合治疗。所有专业的通力合作是成功的关键因素之一，近些已经通过肿瘤多学科小组的常规会议得到了诊疗效果的加强，放疗医生是多学科小组中强有力的伙伴。随着分子生物学在肿瘤管理中的作用越来越大，根据不同分子靶向路径的促凋亡或抗凋亡作用，肿瘤新的分期和亚分期出现了。为每一个新的肿瘤分期订制治疗方案已经成为日常实践，放射治疗将以更积极的方式参与到“个性化“医疗中。

6 结语

一个多世纪以来，放射治疗见证了持续的技术进步能快速转换成更好的临床结果。主要目标是提升治疗的比率：肿瘤部位接受最佳剂量，危及器官尽可能接受最低的剂量。近期的研究利用计算机技术革新，通过三维适形来改进放射治疗束流传递到复杂的体积空间：移动的患者、器官和肿瘤。将来，实际也就是现在，会在常规的放射治疗实践中引入新的射线粒子包括质子和可能的离子（碳和氦）。

放射治疗技术的革新，已经通过临床试验得到了较好疗效的验证，正是在科学家、工程师、放疗医生和这个领域所有科学、医学人员的共同努力下，才获得了持续发展；我们期待联合所有其他领域肿瘤学家的特长和钻研精神，使放射治疗这一造福癌症患者的伟大事业取得更大的成功。

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