多发性脑膜瘤的手术治疗研究

       多发性脑膜瘤病因尚不清楚，术后复发可以用肿瘤细胞随脑脊液播散解释，但无法解释原发多发性脑膜瘤。有学者研究发现同一患者不同病理类型的多个脑膜瘤有相同克隆起源并有双亲x染色体失活的共性，可以解释为一个祖细。

       多发性脑膜瘤病因尚不清楚，术后复发可以用肿瘤细胞随脑脊液播散解释，但无法解释原发多发性脑膜瘤。有学者研究发现同一患者不同病理类型的多个脑膜瘤有相同克隆起源并有双亲x染色体失活的共性，可以解释为一个祖细胞发生特异性的遗传学改变，子细胞沿蛛网膜下腔迁移导致邻近和远处的肿瘤生长，支持多发性脑膜瘤单克隆起源。另有研究表明多发性脑膜瘤的增殖活性及生物学特性与单发性脑膜瘤类似。

       对于术前只有1个脑膜瘤，而术后于术野附近出现的2个以上互不相连的脑膜瘤，应诊断为复发性脑膜瘤，其原因可能是肿瘤细胞随脑脊液播散所致。只有在远离术区发现多个新肿瘤，且排除恶性脑膜瘤转移，才能诊断为多发性脑膜瘤。多发性脑膜瘤的诊断主要依靠影像学，CT和MRI扫描是目前发现和诊断多发性脑膜瘤的最佳手段。其影像学表现与单发性脑膜瘤相同。CT平扫多为等或稍高密度，由于脑膜瘤的血供丰富，因此增强扫描肿瘤明显均匀强化，脑膜瘤常引起邻近颅骨反应性增生或侵蚀性破坏，CT扫描能明确显示颅骨的改变。在多发性脑膜瘤的诊断中，应该强调MRI强化扫描的必要性，MRI强化扫描可大约发现10%的强化前未发现的脑膜瘤。MRI因其多方位、多平面成像的优点，能弥补CT对后颅凹及颅顶部等部位显示欠佳的不足，不致遗漏该部位较小病灶。

       多发性脑膜瘤多属良性肿瘤，因其肿瘤为多发，且分布无规律，故无统一治疗标准。显微外科手术是多发性脑膜瘤最直接而有效的治疗方法，手术切除时应综合考虑年龄、临床症状、肿瘤的大小、分布部位等因素。首先切除引起临床症状的肿瘤，通常也是体积较大者；相邻部位能一起切除的尽可能切除，但必须根据患者的耐受情况决定；肿瘤切除应先大后小，先幕上后幕下，先表浅后深在；幕上下同时存在多发性肿瘤最好争取一期切除，因为分期切除幕上下多发性肿瘤，有引起小脑幕裂孔疝的可能。

       手术过程中皮瓣骨瓣的设计以及手术切除方式技巧直接影响到手术效果及患者安全。在保证患者安全的条件下，精心设计手术入路和骨瓣大小，确保切除体积最大或引起症状的肿瘤，并兼顾切除其他部位肿瘤。如果患者颅高压症状明显，颅内肿瘤数目众多呈堆簇状分布或幕上伴有单个体积较大的肿瘤时，术中必须考虑到体积较大肿瘤或多个肿瘤切除后引起的颅内压骤降，导致颅内脑组织瞬间移位而发生对侧硬脑膜剥离形成血肿的可能。术前切不可为了单纯追求肿瘤的彻底切除，而设计超大型骨瓣。正确的方法应是设计在同一皮瓣下多骨瓣开颅，骨窗间留有骨桥，或者一个骨窗内肿瘤切除回置骨瓣后再做另一个骨窗，将肿瘤逐个或逐群切除，使颅内压力缓慢降低，防止急性脑膨出发生。

       对于直径小于2.0cm，又未引起临床症状者，可以暂不手术；立体定向放射治疗对颅内小的脑膜瘤或颅底、海绵窦等部位脑膜瘤也是较为理想的治疗方法。由于多发性脑膜瘤的大小、部位各异，多次手术给患者带来沉重负担。对于较小而未引起症状且位于远隔部位的肿瘤，不可片面追求切除率而盲目切除。多发性脑膜瘤由于肿瘤数量多，手术全切除难度大，术后复发机会高，预后不如单发脑膜瘤好，所以在保证手术安全不加重脑功能损害的前提下，尽可能全切除肿瘤，并尽可能广泛地切除脑膜瘤附着部位的硬脑膜，以减少术后肿瘤复发。有专家认为，对于巨大脑膜瘤以及血运丰富的脑膜瘤，术前应常规行脑血管DSA检查，了解肿瘤供血动脉、引流静脉、肿瘤染色以及肿瘤与主要血管的毗邻关系，必要时行血管内栓塞治疗，可减少术中出血，缩短手术时间，达到肿瘤全切除的目的。

       由于脑膜瘤再发部位不确定，加上放射治疗对正常脑膜组织有损害，因此，第一次手术全切肿瘤后可动态观察，对于病检呈不典型性增生以及手术未能完全切除的脑膜瘤患者，术后应辅以放射治疗。