CKD继发性甲状旁腺功能亢进症的药物治疗优化(张 凌)

1.1 非选择性活性维生素D：中日友好医院肾内科张凌

包括骨化三醇和阿法骨化醇，统称活性维生素D，其药理作用通过模拟内源性维生素D激素作用于全身维生素D受体（VitaminD receptor，VDR），直接减少血清PTH的分泌。由于其作用靶点较多，很容易增加肠道对钙、磷的吸收而造成高钙、高磷血症使患者被迫停止治疗，此外还会增加CKD患者的心血管和软组织钙化风险。

使用骨化三醇/阿法骨化醇或维生素D类似物的时机：K/DOQI指南建议CKD3期iPTH>70pg/ml的患者、CKD4期iPTH>110pg/ml的患者、CKD5期及维持性血液透析iPTH>300p/ml的患者，应使用骨化三醇/阿法骨化醇或维生素D类似物逆转血清PTH过度分泌导致的骨的变化和治疗矿化不良;日本JSDT建议iPTH>180pg/ml开始应用。小剂量维持疗法主要适用于轻度继发甲状旁腺功能抗击患者或中重度继发甲状旁腺功能亢进维持治疗阶段，用法：0.25ug/天 Qd，每晚睡前服用。大剂量间歇疗法主要适用于中、重度继发甲状旁腺功能亢进患者，用法：当iPTH介于300-500pg/ml之间时，每次1-2ug Biw；iPTH介于500-1000pg/ml之间时，每次2-4ug Biw；PTH>1000pg/ml时，每次4-6ugBiw。

使用活性维生素D要定期复查血清iPTH、血钙及血磷，根据它们的变化来调整活性维生素D的用法及剂量。活性维生素D口服冲击治疗和充分血液透析治疗可以避免甲状旁腺异常增生和手术切除，需及早用药预防患者进入肾性骨病阶段，避免肾外系统疾病。

在血液透析患者静脉给予骨化三醇42周，血PTH水平降低61%。Rodriguez等报告了骨化三醇静脉给药治疗2个月，59%的患者PTH达到目标水平（下降超过40%），在3个月以后大约2/3的患者达到此目标。口服和静脉给药骨化三醇均已广泛应用于SHPT的治疗。然而，静脉途径给药具有依从性好等优点，并可保证较大的累计剂量和较高的血药浓度，临床效果更佳。在美国，静脉给药更为普遍[3]。

1.2 选择性活性维生素D：

此类药物可通过直接作用于甲状旁腺中的VDR来抑制血清PTH的分泌，因此对肠道钙、磷吸收影响小，治疗效果明显，但价格昂贵，患者难以承受。近年来，新型选择性VDRA-帕立骨化醇为SHPT患者提供了更好的选择。临床观察显示帕立骨化醇有效降低PTH，而在减少高钙血症和高钙磷乘积发生程度和频率方面，优于骨化三醇和度骨化醇[4,5]。静脉应用帕立骨化醇能够更迅速地降低血PTH水平，并且较少引起血钙、血磷水平升高。

帕立骨化醇是唯一目前在欧美得到批准应用的选择性VDRA。其用药指证是预防和治疗慢性肾脏病患者SHPT。它在分子的两侧链和A环做了修正，产生具有组织选择性的VDRA。帕立骨化醇不同于生理学1,25二羟维生素D2和D3，也不同于早期的非选择性VDRAs。帕立骨化醇保留了抑制甲状旁腺的作用，而对于肠道钙磷吸收和骨钙动员的作用较弱[6]。

建议CKD患者使用骨化三醇及其类似物治疗前后应定期监测患者的血钙、血磷水平。对于CKD3-5期患者，建议开始使用骨化三醇及其类似物后要监测血钙、血磷，开始使用的前三月至少每月监测一次，以后每三月监测一次；血iPTH水平监测在开始使用前6月至少每三月监测一次，以后每三月监测一次。而CKD5D期初始或大剂量使用骨化三醇及其类似物患者，建议第一月至少每2周监测一次血钙、血磷水平，以后每月监测一次。血iPTH水平每月监测一次至少持续3个月，以后每三月监测一次。如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出现高钙、高磷血症时，建议骨化三醇及其类似物减量或停用。(2，未完待续)