AUA2020指南《前列腺增生引起的下尿路症状的手术管理》

前言

良性前列腺增生（BPH）是一种组织学诊断，指前列腺移行区内平滑肌和上皮细胞的增殖。在老年男性中，下尿路症状（LUTS）的发病率和严重性随患者年龄的增加而逐步提高，其诊断对患者来说十分重要。在对LUTS进行管理时，对医务人员来说很重要的一点是需了解膀胱、膀胱颈、前列腺和尿道的复杂动力学，并且了解患者出现症状可能是由于以上器官的相互作用，由于以上器官与中枢神经系统的相互作用，或是由于其它系统性疾病（如代谢综合征、充血性心力衰竭）。对于由BPH引起的LUTS患者，尽管药物治疗更为常见（且常常为一线治疗），但是在临床中，有时候仍需将手术作为BPH的男性LUTS的初期干预方法。而且在没有因内科合并症而不能进行手术的情况下，应该给予手术治疗推荐。

为了完成指南，证据小组检索了Ovid MEDLINE、Cochrane图书馆和美国卫生保健研究与质量局（AHRQ）数据库，确定了2007年1月—2017年9月期间进行的研究。本指南于2018年首次发布后，于2019年进行了修订，纳入了截止到2019年1月发表的文献。之后，为了进行2020年指南修订，又进行了一次文献检索，纳入了截止到2019年9月发表的文献。当证据充分时，对证据质量进行分级，分为A级（高）、B级（中等）或C级（低），并将推荐强度分为“强烈推荐”、“中等推荐”和“酌情推荐”。当证据不充分时，注明为“临床原则”或“专家意见”。

本指南已经过修订，希望可为继发于BPH的男性LUTS的有效循证手术治疗提供有用的参考。

指南声明

评估和术前检查

1. 对出现LUTS症状（可能由BPH引起）的患者进行初步评估时，临床医师应了解患者病史，对患者进行身体检查，评估AUA症状指数（AUA-SI）和尿液分析。（临床原则）

2. 在对由BPH引起的LUTS患者进行手术干预前，临床医师应考虑通过经腹或经直肠超声，或膀胱镜检查，或既往的横断面影像（即磁共振成像[MRI]/电子计算机断层扫描[CT]）评估前列腺大小和形状。（临床原则）

3. 在对由BPH引起的LUTS患者进行手术干预前，临床医师应评估残余尿量（PVR）。（临床原则）

4. 在对由BPH引起的LUTS患者进行手术干预前，临床医师应考虑进行尿流率测定。（临床原则）

5. 当对诊断不确定时，临床医生应在手术干预前考虑进行压力流率测定。（专家意见）

6. 当考虑对由BPH引起的LUTS患者进行手术和微创治疗时，临床医生应告知患者，治疗可能失败，以及可能需要进行其他或二次治疗。（临床原则）*

手术治疗

7. 若患者患有继发于BPH的肾功能不全、继发于BPH的难治性尿潴留、复发性尿路感染UTI）、复发性膀胱结石或由BPH引起的肉眼血尿和/或LUTS，且在其它疗法难以治愈和/或患者不愿接受其它疗法时，推荐进行手术治疗。（临床原则）

8. 临床医师不能仅因无症状膀胱憩室就进行手术；还应评估是否存在膀胱出口梗阻（BOO）。（临床原则）

经尿道前列腺电切术（TURP）

9.可对由BPH引起的LUTS男性患者进行TURP。（中等推荐；证据水平：B级）

10. 临床医生可选择进行单级或双极TURP，具体选择哪一种根据医生的技术掌握情况决定。（专家意见）

前列腺切除术

11. 对于前列腺较大的患者，临床医生应考虑进行开放式、腹腔镜或机器人辅助前列腺切除术，选择哪一个具体取决于对这些术式的掌握程度。（中等推荐；证据水平：C级）

经尿道前列腺切开术（TUIP）

12.当对由BPH引起的LUTS且前列腺≤30g的患者进行手术治疗时，可选择TUIP。（中等推荐；证据水平：B级）

经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）

13. 可对由BPH引起的LUTS患者进行双极TUVP治疗。（酌情推荐；证据水平：B级）

选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）

14. 在对由BPH引起的LUTS患者进行治疗时，临床医生可考虑使用120W或180W PVP。（中等推荐；证据水平：B级）

前列腺段尿道悬吊术（PUL）

15. 对于由BPH引起的LUTS患者，如果前列腺体积<80g且确认无中叶增生，临床医生可考虑进行PUL治疗。（中等推荐；证据水平：C级）

16. 对于希望保留勃起功能和射精功能，且具有治疗适应证的患者，可使用PUL治疗。（酌情推荐；证据水平：C级）

经尿道微波热疗（TUMT）

17. 可对由BPH引起的LUTS患者进行TUMT治疗。（酌情推荐；证据水平：C级）

水蒸气热疗法

18. 对于由BPH引起的LUTS患者，若前列腺体积<80g，可进行水蒸气热疗法。（中等推荐**；证据水平：C级）

 *Note: 此条声明是2020年新增声明

**note

2019年AUA指南此条声明的表述如下：可以看出，19年和20年此条声明内容相同，但是在20年AUA指南中，此条声明为“Moderate Recommendation中等推荐”，而在19年AUA指南中，为“Conditional Recommendation酌情推荐”。

基于推荐强度升高，小编查阅了指南全文，却发现19年和20年关于此条声明的具体讨论并无不同，20年并没有纳入可能使推荐强度升高的新研究，也没有新增的说明。小编已向AUA指南委员会发送邮件，请教推荐强度升高的原因。目前暂未收到回复。

19. 对于希望保留勃起功能和射精功能，且具有治疗适应证的患者，可使用水蒸气热疗法。（酌情推荐；证据水平：C级）

经尿道针刺消融术（TUNA）

20. 不建议使用TUNA治疗由BPH引起的LUTS。（专家意见）

激光剜除术

21. 在对由BPH引起的LUTS患者进行治疗时，临床医生可考虑使用钬激光前列腺剜除术（HoLEP）或铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）治疗，这两种术式对前列腺体积没有要求，术者应根据掌握程度选择合适的术式。（中等推荐；证据水平：B级）

机器人引导高能水切割术

22. 对于由BPH引起的LUTS患者，若前列腺体积>30/<80g，可使用机器人引导高能水切割术。（酌情推荐；证据水平：C级）

前列腺动脉栓塞术（PAE）

23. 目前的数据不支持使用PAE来治疗由BPH引起的LUTS患者，而且试验设计、利弊权衡情况尚不明确，所以，不建议在临床试验以外进行PAE治疗。（专家意见）

医学复杂患者

24. 对于出血风险较高的患者，如使用抗凝血药的患者，应考虑进行HoLEP、PVP和ThuLEP。（专家意见）