男性不育之精索静脉曲张

精索静脉曲张是指男性精索内静脉盘绕曲张而在阴囊内形成蚯蚓状静脉丛，是青壮年常见的疾病，它是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。根据发病的因素不同，精索静脉曲张一般分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张两种，其中继发性精索静脉曲张是由精索静脉在静脉血回流途中受压所引起，多发于35岁以上，常见的压迫病变有：肾肿瘤、输尿管肿瘤、腹膜后肿瘤、肾积水、肾周积脓、髂静脉梗阻等，由于继发性精索静脉曲张只是原发疾病的一个症状表现，所以治疗多以治疗原发疾病为主。而原发性精索静脉曲张，也称为特发性的精索静脉曲张，病因尚不十分明确，正是我们今天谈论的主角。中南大学湘雅医院中西医结合男性门诊张春虎

    流行病学

    关于原发性精索静脉曲张的发病率，由于统计研究的自然条件和人群的不同，发病率的统计数字存在较大差异，一般来说，精索静脉曲张在男性中的发病率为男性人群为10－15%，此症多发生于左侧，但双侧发病者也并不少见。精索静脉曲张最大的危害在于导致睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育，据统计在男性不育患者中精索静脉曲张可能是致病因素的达40%。

    致病机理

    截止目前，精索静脉曲张导致男性不育的机理至今尚未完全弄清，研究结果显示可能与下列因素有关：

    (1) 阴囊温度升高　精索静脉曲张后，由于精索静脉内血流郁滞，可引起阴囊内温度升高，平均高于正常0.6℃，从而影响精子生成。

    (2) 营养障碍　由于静脉血流郁滞，睾丸、附睾的血液循环受到影响，其所需的营养和氧气供应缺乏，从而影响了精子发生。

    (3) 睾丸内分泌功能障碍　由于阴囊内局部温度升高、睾丸的供血和供氧不足，必然影响了睾丸曲细精管内间质细胞的内分泌功能，从而干扰了精子发生。

    (4)毒素作用　由于精索静脉与睾丸静脉之间有丰富的侧支循环，当发生精索静脉曲张后，引起血液逆流，可将左肾上腺及左肾静脉血中携带的高浓度的毒性代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺及前列腺素等，在未解毒前即流入双侧睾丸，使精子生成受影响，造成不同程度的精子过少、形态异常、运动障碍等。

    (5)氧自由基的破坏作用　一些研究表明，当发生精索静脉曲张时，睾丸组织内氧自由基增加，脂质过氧化作用加重，从而影响了精子的发生及精子功能。

    解剖特征

    精索静脉是由睾丸、附睾和输精管的静脉汇合而成，这些静脉在精索内形成蔓延丛，上行至腹股沟管内汇合成数枝精索内静脉及精索外静脉。约有60%的人，精索内静脉在内环处合成一枝，少数仍为两支或三支，在腹膜后间隙上行。右侧成斜角进入下腔静脉，左侧成直角进入左肾静脉。由于左侧精索内静脉行程较长，入肾静脉处成直角阻力较大，静脉经过乙状结肠之后，受该段肠管的压迫，再加上静脉缺少静脉瓣，周围又无肌肉压挤作用，所以左侧精索内静脉的回流受阻，在站立时，有相当一段血柱压力向下作用于蔓延丛，使之曲张扩大增粗即为精索静脉曲张。

    此外，青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛，这也就是精索静脉曲张多发于青壮年的原因。另外，长久站立，增加腹压也是诱发因素，例如士兵、售货员、服务生等职业就是高发职业。

    临床表现

    通常少部分病人可以完全无症状，多数病人的主要症状是在久立后阴囊有坠痛，甚至可以牵涉到同侧下腹部或大腿内侧，平卧后此症状可缓解或消失，或者有些病人在洗澡时发现阴囊大量的曲张静脉团时才来就诊。

    典型的精索静脉曲张的症状应该为：阴囊可摸到或看到如蚯蚓般的肿胀血管，患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块，久站或腹部用力时症状更为明显，平卧可使症状减轻或消失，以上是比较典型的症状，相当一部分患者是由于以上症状来医院就诊。当然，也有一部分精索静脉曲张患者是由于少精、精子无活力、畸形精子或者这些表现的不同组合，总之是出现了精液指标的下降和生育力的损害后来医院就诊，经过医师检查才发现患有精索静脉曲张的。

    诊断

    精索静脉曲张的诊断比较容易，站立位时仔细触诊蔓状静脉丛是重要的诊断方法，做屏气鼓腹动作时可以增加蔓状静脉丛的充血，长期的精索静脉曲张还可以使患侧睾丸发生萎缩。根据触诊结果精索静脉曲张的程度可以被分为3个级别。

    1度（轻度）：曲张的蔓状静脉丛只有在做鼓腹动作时才能触到。

    2度（中度）：可以明显的触到曲张静脉团。

    3度（重度）：可以明确看到增粗的曲张静脉团。

    3度的精索静脉曲张诊断较为容易，而较轻的精索静脉曲张的诊断就要凭检查者的经验了。而且，当局部以前做过手术或是合并积水或睾丸位置在阴囊上部时，难以确诊，这些情况下，就要借助超声检查作为确诊的手段。近年来随着超声技术的飞速发展，高频探头和彩色多普勒技术已日趋成熟，彩超检查精索静脉已变得直观、准确而又简便。

    目前临床多使用彩色多普勒超声，检查时受检者取仰卧位，充分暴露外阴部,将阴茎托贴于腹部，吊带布巾托住阴囊，观察曲张静脉的走向、内部回声。以平静呼吸和行Valsalva呼吸时为标准图像，测量扩张静脉的最大内径，并以CDFI来确定有无返流。

    目前普遍认同的精索静脉曲张超声诊断标准为：(1)平静呼吸时精索静脉最大内径≥1.8ram，valsava试验时最大内径≥2.0mm；(2)valsava试验阳性，即彩色多普勒测及返流信号且持续时间T>1秒。同时满足以上标准者诊断为精索静脉曲张。正是由于彩色多普勒超声的无创、简单、重复性好，对精索静脉曲张具有较大的诊断价值，目前已经成为首选检查。

    治疗

    轻度的精索静脉曲张患者可采用托阴囊、冷敷或服用迈之灵等药物治疗即可，手术纠正精索静脉曲张主要有2个指征：疼痛和不育。

    精索静脉曲张疼痛发生率2％～10％，表现为局部钝痛，搏动痛，尖锐痛或牵拉痛，因用力或运动加剧，通常先经姑息治疗4-8周，包括抬高阴囊和限制运动。但大多数病人未能达到持续有效，则手术不可避免。文献报告为缓解疼痛而手术者占精索静脉曲张手术患者总数48％-61％，术后疼痛缓解成功率为79％-89％。

    不育是精索静脉曲张手术的另一个主要指征，大约40％不育男性患有精索静脉曲张，其中大约67％精索静脉曲张矫正后改善了精子参数，还有1／3病人对手术无反应，这或许是因为精子质量低下可能存在多因素的缘故，或许因为实际存在双侧精索静脉曲张而临床仅发现和纠正单侧的缘故。

    不论如何，对于重度的或伴有精液质量已经下降的精索静脉曲张患者而言，手术治疗是最主要的治疗手段。传统的手术方法包括经腹膜后集束结扎精索血管手术、经腹股沟精索内静脉高位结扎术及腹腔镜手术高位结扎精索血管这几种手术方式，传统的手术方式多是将整个精索血管加以结扎，术后最常见的并发症为精索静脉曲张复发和阴囊鞘膜积液。

    近年来国际上兴起显微外科精索曲张静脉结扎术，即利用显微外科的方法，经腹股沟下路径进行精索静脉曲张结扎，通过光学显微镜的放大，术中可以清晰的辨别出睾丸动脉并避免损伤，也可以保护提睾肌动脉以及淋巴管道，结扎所有可能引起精索静脉曲张的静脉，包括阴囊内静脉以及提睾肌静脉，达到最佳的治疗效果，同时使并发症的发生降到最低。与传统手术方式相比，在术后6个月随访中，应用显微外科手术技术的精索静脉曲张术后阴囊鞘膜积液的发生率为1％，而传统的腹股沟手术途径或腹腔镜手术的发生率为30％。同时，精索静脉曲张术后复发并不多见，显微外科手术后发生率不超过1％。对比非显微外科手术后，精索静脉曲张复发的发生率可以达到15％~20％。显微外科精索曲张静脉结扎术可显著改善精索静脉曲张不育患者的精液质量，提高妊娠率；对于严重少弱精子症或非梗阻性无精子症的患者的精液质量也有改善作用，目前已成为治疗精索静脉曲张的“金标准”，遗憾的是，由于国内尚缺乏经过严格培训的泌尿显微外科医生，因此该手术方式目前还只能在少数医疗中心或医院开展。