内异症相关慢性盆腔痛的治疗方案

子宫内膜异位症，即内异症，是由具有生长功能的子宫内膜组织，在子宫腔被覆内膜和宫体肌层以外的部位生长，并出现周期性出血而引起的一种常见妇科病，育龄期女性的患病率在5%-10%。内异症是导致慢性盆腔痛的最常见妇科原因，大约71-87%的内异症患者有慢性盆腔痛，内异症也是妇科腹腔镜评估慢性盆腔痛的病因时最常做出的诊断，因慢性盆腔痛进行手术的女性中，20-80%诊断为内异症。那么，对于内异症相关性的慢性盆腔痛的治疗方案都有哪些呢？

美国生殖医学会实践委员会的意见是：“内异症应视为一种需要制定终身治疗计划的慢性疾病，目标是尽量使用药物治疗，并避免重复手术操作”。在开始治疗之前，应对所有患者进行全面的病史询问和检查，需排除其他原因导致的盆腔痛。具体的治疗决策应个体化，考虑临床表现（如疼痛、不孕、肿块）、症状的严重程度、病变的范围和部位、是否有生育要求、患者年龄、药物副作用、手术并发症发生率及费用等因素。根据患者内异症相关疼痛的严重程度制定治疗计划，应尽可能久地用药物治疗控制患者的疼痛，从而限制手术干预的次数。

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对于轻到中度疼痛（如疼痛不会导致经常缺课或误工）并且超声下未见子宫内膜异位囊肿证据的患者，非甾体类抗炎药（NSAID）和持续激素避孕药可作为一线治疗。因为对于许多女性来说，这些治疗的风险低、副作用少且可缓解症状。有生育要求的女性也可使用NSAID，但应尽量避免使用NSAID中的选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布和伐地昔布），因为一些研究表明这些药物可抑制或延迟排卵。尽管有大多数学会推荐，但没有数据支持哪种NSAID或激素避孕药更优。药物的选择取决于患者的意愿、药物的可获得性及花费。

（1）对于没有内科禁忌证的患者，优选雌孕激素复方避孕药（片剂、贴剂或阴道避孕环）联合NSAID治疗。

（2）对于不能使用或不愿使用雌激素治疗的患者，可以开具单纯孕激素避孕药片（如炔诺酮），并联合一种NSAID。

在联合治疗3-4个月后再次评估患者症状，对于症状有充分改善的患者，需继续应用激素/NSAID方案，直到有生育要求或到达绝经的平均年龄。症状无改善的患者继续NSAID治疗，但需更换激素方案（如更换成另一种雌孕激素避孕药、口服醋炔诺酮、口服孕三烯酮等），或使用长效醋酸甲羟孕酮。并无数据支持哪种治疗更优，同样，药物的选择取决于患者的意愿、药物的可获得性及花费。如果替代的激素方案可缓解症状，那么继续这种方案直到有生育要求或患者达到绝经的平均年龄。虽然一些指南认为对于轻至中度症状的患者，这种激素抑制联合NSAID方案是优选的一线治疗，但需要强调的是，一些专家认为促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）进行初始治疗是一种合理的替代方案。

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若患者症状较重（如疼痛导致经常缺课或误工）、上述治疗不能缓解症状或症状复发，则试用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合激素反加疗法，或施行腹腔镜检查进行诊断和治疗（若尚未接受过这样的处理）。激素反加疗法可减少低雌激素的相关副作用（如，潮热、阴道干燥）并保持骨密度。GnRH-a联合激素反加疗法可长期使用，多数学会指南的推荐同时开始GnRH-a治疗和激素反加疗法，这种策略不仅能保证疗效，而且可减少骨丢失、改善血管舒缩症状，并提高依从性。对GnRH-a治疗后仍有顽固症状的女性可使用芳香酶抑制剂治疗，但是关于这类药物长期治疗内异症的数据不多。

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若上述药物治疗无法缓解疼痛，则施行腹腔镜检查进行诊断和治疗，术中切除子宫内膜异位病灶、子宫内膜异位囊肿和分离粘连。可行保守性手术干预（保留子宫和卵巢组织）或确定性手术（切除完成生育女性的子宫，并可能切除卵巢），具体取决于患者的生育计划和年龄。术后开始应用激素抑制治疗（通常采用持续口服避孕药），以预防症状复发。

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特殊人群的治疗

（1）不孕

由于激素抑制具有避孕效果且并不提高生育力，子宫内膜异位症引起不孕及疼痛的患者不适合激素抑制治疗。子宫内膜异位症相关不孕的治疗需要联用手术和辅助生殖技术，对疼痛患者可应用NSAID。

（2）子宫内膜异位囊肿

子宫内膜异位囊肿的治疗目标是减轻症状（如疼痛或肿块）、预防附件肿块相关并发症（如破裂或扭转）、排除恶性肿瘤、改善生育力及保留卵巢功能。药物治疗无法改善子宫内膜异位囊肿，有症状或增大的子宫内膜异位囊肿通过腹腔镜切除。然而，手术切除会减少卵巢储备，为了保护卵巢储备，无症状且较小（≤5cm）的子宫内膜异位囊肿可不处理。

（3）深部子宫内膜异位症

深部浸润型子宫内膜异位症是指，病灶累及宫骶韧带、直肠阴道膈、肠道、输尿管或膀胱的浸润型子宫内膜异位症。对直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的处理受到主诉症状、病灶位置及患者意愿的影响。至少一项研究支持对无症状的深部子宫内膜异位症患者予以期待治疗。若患者有泌尿系统或肠道的不良症状（如尿频尿急、性交痛、痛经或便秘），可通过激素抑制来进行药物治疗。若患者有输尿管或肠道梗阻，或内科治疗不能改善症状，则需要手术治疗。

（4）非生殖器官病变

异位的子宫内膜还可存在于上腹部、膈、腹壁（脐、手术瘢痕）、会阴（外阴切开术瘢痕或产科瘢痕）及胸腔。根据指征治疗气胸等并发症；可添加卵巢抑制治疗以限制疾病进展或治疗疼痛，抑制卵巢的GnRH-a通常是一线药物，因为该药物在抑制卵巢激素产生及抑制子宫内膜组织生长方面的效果很好。输尿管或肠道梗阻采用内科治疗无效，应实施手术。

（5）推定诊断的子宫内膜异位症

怀疑存在子宫内膜异位症相关疼痛的女性也可从上文详述的方法中获益，NSAID和激素治疗的风险较低，因此即使患者未确诊，先采用这两类药物进行内科治疗也是合理的。然而，在开始使用GnRH-a等副作用显著的药物之前，优选先行手术确诊。

综上

对于轻到中度疼痛并且超声下未见子宫内膜异位囊肿证据的患者，NSAID和持续激素避孕药可作为一线治疗；若患者症状较重、上述治疗不能缓解症状或症状复发，则试用GnRH-a联合激素反加疗法，或施行腹腔镜检查进行诊断和治疗。对于一些特殊内异症人群，则要根据具体情况选择手术或药物治疗。