妇科神器曼月乐

    说到妇科神器，大家首先想到的可能是腹腔镜或者宫腔镜，这里介绍的不是高精尖的设备，而是避孕神器——曼月乐，其通用名为炔诺孕酮宫内释放系统( LNG － IUS) ，是一种含有左炔诺孕酮的宫内节育系统，由德国Bayer Schering 公司20 世纪70年代研制，当时用于育龄生育妇女的宫内避孕。曼月乐的组成是以T 型塑料支架，纵臂内含有52 mg 左炔诺孕酮( LNG) ，每天可稳定释放约20 μg的左炔诺孕酮，可持续稳定释放约5 年，有着高效、长期、可逆的避孕效果，于月经期的第5 ～ 7 天放置LNG － IUS。说它是神器，自然有神奇之处，其实除避孕功效外，其非避孕功效越来越受到大家的重视，如用于子宫内膜异位症、子宫腺肌病、经血过多、子宫内膜增生以及预防子宫内膜息肉复发等。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

避孕

曼月乐通过长期小剂量向宫腔内释放LNG，一方面可以诱导子宫内膜腺体发生萎缩，间质蜕膜化，间质炎细胞浸润，降低了子宫内膜的活性，另一方面抑制子宫内膜雌激素受体，降低了子宫内膜对雌激素的敏感性，抑制子宫内膜增殖，同时也改变子宫内膜生化环境，使子宫颈黏稠度增加，不利于受精卵着床。

子宫内膜异位症

    子宫内膜异位症是指子宫内膜组织( 腺体和间质) 出现在子宫以外的部位，简称内异症。持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是其主要的临床表现。治疗原则以手术为主，药物为辅。许多患者因畏惧手术而选择保守治疗，曼月乐则是一种较好的选择，它兼具治疗与避孕作用。

子宫腺肌病

子宫腺肌病是子宫内膜的腺体与间质侵入子宫肌层并继续生长所引起的一种良性病变，以痛经和月经过多为主要临床表现。缓解疼痛的机理除了因宫腔放置LNG － IUS 以后，局部高浓度的LNG促使内膜萎缩和间接抑制内膜增殖，月经量的减少甚至闭经，使内源性前列腺素12 ( PG － 12) 和血栓素AZ 的产生减少，进而使痛经得以缓解。另外，LNG直接作用于子宫腺肌病病灶，使异位病灶萎缩，进而减轻疼痛。

月经过多

月经过多是指每经期出血量≥80 ml，周期规律。因性激素治疗需长期用药，且副作用较多，依从性较差。2010年，FDA 批准了Bayer Schering 公司的LNG － IUS 的一个新的适应证，即用于治疗愿意选择宫内装置作为避孕方法的妇女的严重经期出血。

子宫内膜增生

子宫内膜增生( endometrial hyperplasia，EH) 为雌激素的长期持续刺激子宫内膜所致。临床主要以口服孕激素治疗为主，但针对孕激素剂量及时间仍有争议，有学者提出使用大剂量及长时间应用孕激素，研究表明长期大剂量服用孕激素会增加血药浓度，患者出现体重增加、水肿、血栓性静脉炎及高血压等。也有报道称其会造成患者胃肠道不适、血脂异常以及肝功能异常等不良反应。应用LNG － IUS 治疗子宫内膜增生能显著改善子宫内膜的厚度，不影响脂代谢、血压、凝血功能以及肝功能。

子宫内膜病变

对于子宫内膜不典型增殖性病变及子宫内膜癌的患者，虽然内分泌治疗有一定疗效，但临床上多采用手术治疗，这种方法对于尚未生育的年轻患者是难以接受的，针对这部分患者，国内外尝试曼月乐治疗子宫内膜增殖性病变及早期子宫内膜癌，临床上取得了新进展。

子宫内膜息肉术后复发

子宫内膜息肉常表现为月经量增多，月经周期不规律，是引起异常子宫出血的主要原因，以往单纯刮宫及药物治疗并不理想。近年来，随着微创技术的飞速发展，宫腔镜成为诊断子宫内膜息肉的“金标准”，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术也成为主要治疗手段，但针对子宫内膜息肉易复发性，许多临床医生建议口服孕激素预防复发，但是长期应用孕激素的不良作用使患者无法继续治疗。在实施TCRA术后即放置LNG － IUS以有效预防子宫内膜息肉术后复发。

其他

他莫昔芬( 三苯氧胺， tamoxifen，TAM) 长期广泛应用于乳腺癌术后患者，由于他莫西芬的类雌激素样作用可能引发子宫内膜病变甚至癌变，许多患者行妇科检查发现子宫内膜增厚时，都会因此而焦虑，虽然，ACOG 认为乳腺癌妇女服用他莫昔芬后发生的子宫内膜病变，其中以子宫内膜息肉最为常见，其次为子宫内膜增生及子宫内膜癌变。但多数患者仍面临着巨大的心理压力。研究发现放置LNG － IUS 能有效地抑制他莫西芬引起的子宫内膜增生，将LNG － IUS 与他莫昔芬联合应用，对口服他莫昔芬类药物的绝经前乳腺癌患者来说，既能够起到避孕作用，又能在分子水平上抑制子宫内膜病变。

肾移植术后贫血

 是肾移植术后常见并发症之一，女性患者合并贫血高于男性可能与患者月经血量较多有关，可以行曼月乐治疗。

不良反应

    阴道流血是最主要的不良反应，但一般出血量较少，无需特殊处理。阴道流血可能与节育环本身直接压迫子宫内膜，内膜血管损伤导致少量流血，也可能与血管脆性增大有关。若出血较多时，可以适当应用小剂量雌激素止血或一般止血药。脱落或移位可能与子宫体积较大、宫腔较大或变形、宫颈口松弛有关，也可能与放置早期经量较多冲刷有关。应用LNG －IUS 出现的闭经并非是卵巢功能受到抑制所引起的闭经，而是因为子宫内膜萎缩所致，取出后可恢复月

经。研究表明LNG － IUS 对正常的卵巢功能不产生影响，闭经患者体内的激素水平也处于正常水平。曼月乐环也可使患者出现痤疮、体重增加、乳房胀痛和全身肿胀感等不良反应。

使用注意

与普通节育器不同，要求应于月经开始的7 天以内置于宫腔。产后放置应推迟至子宫完全复旧一般不早于分娩后6 周。放置过程中需注意曼月乐置于宫腔内应等待5 ～ 10s，以便其横臂得以充分打开。曼月乐可持续稳定释放孕激素达5 年。当宫腔深度≥9 cm，放置曼月乐后可能出现下移、脱落等情况，建议先行3 个周期GnＲHa药物预处理，待宫腔深度＜ 9 cm 后上曼月乐。因LNG 对糖代谢、脂代谢及肝脏代谢有影响，故肥胖者、糖尿病患者、有局部神经症状的偏头痛患者、患有胆道疾病、肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤患者为慎用人群。

禁忌证

①已复旧时间严重推迟，应待产后12周；

②已知或怀疑妊娠；

③患有盆腔炎或盆腔炎复发，下生殖道感染，产后子宫内膜炎；；

④对该系统组成成分过敏；

⑤宫颈炎、宫颈发育异常；

⑥子宫或宫颈恶性病变；

⑦未确诊的异常子宫出血；

⑧先天性或获得性子宫异常；

⑨增加感染易感性的疾病；

⑩急性肝脏疾病或肝肿瘤。

总之，曼月乐在妇科疾病治疗中体现了特有的优越性，可以使许多患者免除手术带来的创伤与痛苦，随着临床资料的积累，其应用范围也将不断扩大。