【神经损伤】外周神经损伤断裂的手术治疗

周围神经是有哪些结构组成的？浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

周围神经由三种神经纤维组成，即运动、感觉和交感神经纤维：

运动神经纤维的细胞体位于脊髓前角，其终末器官是肌肉内的运动终板。

感觉神经纤维的细胞体位于背根神经节，其纤维远端止于皮肤的游离神经末梢，或各种特化的感受器，分司痛、温、触、张力等不同感觉。

突触前交感神经纤维的细胞体位于脊髓前角，属传出纤维;节后交感神经纤维起源于交感神经节神经元，支配皮肤、血管和毛囊，支配汗腺分泌、血管舒缩和立毛肌收缩等。

周围神经的支持组织有结缔组织形成的神经内膜、神经束膜和神经外膜。神经内膜是包绕雪旺细胞和轴突的一层结缔组织，含有胶原纤维、成纤维细胞和血管。若干条神经纤维聚集 成一个神经束，由神经束膜包绕。

外周神经损伤临床上可以怎么进行分类？

外周神经损伤分开放性损伤和非开放性损伤。前者一般伴发于软组织的开放性损伤，引起神经的部分截断或全截断；后者并发于软组织的钝性非开放性损伤，引起神经干的挫伤、压迫或牵张，在神经内发生小的溢血和水肿，髓鞘水肿和变性。外周神经损伤的结果在临床上主要表现为神经麻痹。

Sunderland(1951)五度分类法

1. 第一度:仅神经传导功能丧失，神经轴突仍保持完整或有部分脱髓鞘改变。

2.第二度：神经轴突中断，损伤的远端发生华勒变性。但神经内膜管仍完整，从近端长出的再生轴突可沿原来的神经通道长到终末器官，功能恢复比较完全。

3.第三度:神经束内神经纤维中断，但束膜仍保存连续性。一般出血不多，瘢痕形成较少。损伤远端的神经纤维发生华勒变性。从近端长出的再生轴突，可沿束膜长到远侧端，找寻退变后的雪旺细胞带，长入其中并到达终末器官，功能恢复较好。若束内出血较多，形成较多束内瘢痕，亦会妨碍再生轴突通过，影响功能恢复。

4.第四度:部分神经束中断，神经外膜仍完整，外膜内可出血，形成小血肿，日后可形成束间瘢痕。中断的远端神经纤维发生华勒变性，从近端长出轴突每因束间瘢痕所阻，无法长人远 端的雪旺细胞带，难以恢复其功能。只有未损伤的神经束恢复部分功能。

5.第五度:神经完全离断，断端出血、水肿，日后形成瘢痕。神经远侧发生华勒变性，从近端长出的轴突，难以穿过断端间的瘢痕,神经功能无法恢复。

外周神经损伤可以怎么治疗？

一.非手术治疗:

外周神经损伤的非手术治疗主要通过两条:

其一是功能位制动以防畸形形成和维持失神经肌肉处于休息状态,

其二是通过按摩、电刺激等物理治疗以促进肌肉血液循环和维持肌腱、关节的活动度。

对于所有的Sunderland I或II度损伤，非手术治疗是主要的治疗手段，而其它严重的神经损伤无论是否行神经修复手术，该治疗均属重要的辅助措施。在神经损伤早期，非手术治疗应全面而广泛进行，在神经功能开始恢复后应持续一个时期，并在治疗师的指导下进行感觉再训练，并开始逐步转向主动训练，根据病人的经济承受能力、教育程度和智力情况决定接受指导治疗时间，一般不超过6个月。

二.手术治疗

周围神经严重损伤（如断伤、挤压伤等）后原则上应及早修复，早期修复有利于肢体功能的早日恢复。

(一）手术适应证

周围神经损伤后神经手术探查适应证为：

1. 神经锐器伤:在神经探查时应及早进行无张力神经缝合术。

2. 神经损伤合并其它骨关节复合损伤如撕脱伤、武器伤的情况下，由于不能确切了解神经损伤的程度、性质及范围，此时有必要进行神经探查，如不能一期修复，可把神经断端缝在邻近软组织上，便于后期修补。

3. 当闭合性损伤或钝器伤后发生神经缺损，保守治疗适当时间后无论临床或肌电图都没有观察到神经再生证据，这时应作神经探查。闭合性骨折伴有神经损伤，以及闭合性骨折复位或石膏固定前无神经症状，而其后有神经症状产生，均应尽快进行探查。

4. 贯穿伤所致神经损伤，应观察一个阶段看有无神经再生证据，若无恢复，可作神经探查修复术。

5. 当有感觉,运动力量改善,电诊断试验及Tinel征进展证据，表明有进行性神经再生，可进一步密切观察。

(二）手术时机

争论焦点为早期或二期缝合，究竟哪一种为好。当锐器伤时，伤口无污染同时不伴有严重 合并伤应作早期神经缝合术，在伤后6～8小时为宜，或者推迟到7～18天进行手术。手术应采用显微外科方法。早期神经缝合术将缩短终末器官失神经支配时间。一旦确诊周围神经已有损伤（锐器伤等），应立即进行缝合，不能期望发生神经自发性再生。只有在生命与肢体严重损害条件下可推迟手术。骨折并不是手术禁忌证。

1. 一期修复:一般是在伤后数小时内，急诊清创时作神经修复。其指征是伤口清洁，切面整齐，无其他复合损伤。手指等肢体远端损伤，包括断肢（指）再植术，宜一期修复。一期修复的优点是解剖清楚，神经断端容易找寻，且断端整齐，无张力，断端容易对合，功能恢复大多较 好。不能作一期修复者，为免日后神经退缩，以及为二期手术做准备，应于扩创时就近损伤面处缝合神经外膜一针，暂时固定。

2. 延迟一期修复:在伤口愈合后2～4周内修复。急诊时因伤口污染或复合性损伤，扩创时不能行神经一期修复，可待伤口愈合后，择期作神经修复手术。延期修复的优点是:正值神经再生活跃的时机，伤口亦清洁，择期手术有充分的时间作好准备，保证神经在良好的条件下缝合，预后多数较好。

3. 二期修复:在伤后1～3个月内修复。合并肌腱、骨骼损伤或皮肤缺损、瘢痕，需先行或同时修补者，或由于早期扩创时神经损伤被遗漏者，此时手术，神经残端多已形成神经瘤，损伤的神经束亦会形成瘢痕。切除瘢痕或神经瘤后，多有神经缺损，须作神经移植。如果周围组织、基床条件好，用显微外科技术修复神经，预后较满意。

（三）手术方法

手术的方法包括:神经松解术，神经外膜缝合术，神经束膜缝合术，神经移植术，神经移位 术及其周围神经缺损的神经代用品（肌肉、静脉或人工管）的应用以及近期神经组织工程的研究和应用。

神经缝合的方法包括:纤维蛋白凝块、微孔带、胶原管形成技术，各种黏合剂及其各 种神经缝合材料与技术，采用没有反应的和不吸收的材料作神经缝合术，如不锈钢丝和单丝无损伤尼龙缝线已被广泛采用。

1. 神经松解术:手术目的是将神经束从瘢痕中松解出来，手术既要切除瘢痕，又要保存正常的神经束，因此，应先从正常组织的部位解剖到瘢痕部位,这是神经松解术的关键步骤，同时在解剖神经束时应注意保存神经束间的血管，以保证其供血营养，在切除瘢痕组织时,应包括增生的神经外膜与神经束间的瘢痕，从而达到松解神经束的目的。

2.神经外膜缝合术：由Lengier于1863年首创。即指神经断端的缝合仅仅是将神经周围的结缔组织联合起来，为新生的神经轴突提供通道。其要求两神经断端必须完全准确地对合, 使神经轴突顺利通过缝合口，向远端生长。对合的方法一般可按神经外膜上血管的分布、神经 血管系膜的部位以及神经束的大小形态与分布进行对位。有时也可采用神经外膜与束膜联合缝合法。神经外膜缝合法优点很多，简单易行，操作容易，损伤少。但神经束在缝合口内对合常不满意，新生的神经轴突容易长入神经束间组织，无法进入终末器官，在局部形成神经瘤，影响功能恢复，所以，仅仅通过显微外科精细缝合的方法尚不能完全解决周围神经恢复不佳的问题。另外，神经诱向性研究证实，两断端间存有—定的间隙，可以对神经纤维“运动趋向运动，感觉趋向感觉”的对等再生具有一定作用，故目前较为提倡的是神经外膜加小间隙缝合法以尽可能增加神经再生的效率。但小间隙的最佳数值尚无统一的标准，目前认为3-5毫米较好。因此在临床上，神经缝合修复时切忌太紧太密，影响神经纤维的良好再生。

3. 神经束膜缝合术:是1917年Langleg及Hashimoto最先提出的，但直到1964年Smith才用于临床。到1972年Millesi系统地报告，证实其优越性，于是得到广泛应用。进行神经束膜缝合术要遵循：神经缝合手术的原则，其次是彻底切除瘢痕，以有利于再生神经轴突通过，其三是无张力缝合，这对束膜缝合极为重要。鉴别远近端神经束的性质，缝合功能相同的神经束，是束膜缝合的关键。目前， 可采用电刺激法、神经束分布图或组织化学方法来帮助判断神经束性质。此外，还须注意下列几点:彻底切除沖经干内的瘢痕组织，直到在断端见到正常的神经组织;剪去神经远、近侧断端约1cm的神经外膜，分离出神经束或束组，再将远、近侧相应的神经束作对端缝合;使用各种方法区别不同功能的神经束，力争准确对合;各神经束的缝合部位最好不在同一截面上，以免日后形成环形瘢痕，阻碍神经再生;缝合前应注意处理神经束间血管出血，以免形成血肿,影响神经再生。

4. 神经移植术:由于神经纤维呈纵行波浪式分布，束、 外膜有胶原纤维、神经内血管呈弯曲行走，故神经对牵拉有一定的忍受力，在神经缺损小于2 cm时可采用屈曲关节和游 离神经干来克服；对于神经缺损较长大于4cm时，神经及软组 织缺损严重，不宜强行缝合，可先行植皮或皮瓣转移，二期行神经移植术.目前，神经移椬的方法按是否吻合血管而分为不吻合血管的神经移植和吻合血管的神经移植，如果移植神经的周围是瘢痕，供血不足，或神经缺损超过6cm，应考虑作吻合血管的神经移植;按神经移植段的组成和缝合方法又分成神经全干移植，电缆式移植和束间移植术。

5。神经移位术:神经移位修复术是指利用全部或部分地牺牲一个正常的供血神经，使损 伤神经远端恢复功能;1921年Harris应用桡神经浅支与正中神经远端感觉神经吻合，治疗不可修复的正中神经损伤,恢复了手指保护性感觉功能。神经移位修复术可分为感觉神经移位和运动神经移位两种。

6.神经端侧缝合术:神经端侧缝合法是将损伤神经的远端缝到一条正常神经的侧方， 体神经外膜可开窗或不开窗，并不损伤供神经束。早在20世纪40年代就有学者观察到并且动物实验证实周围神经侧支发芽现象的存在及其在恢复功能中的作用。

尽管神经端侧缝合法还有许多问题：要进一步研究，目前其临床疗效也不确切，但仍然可以相信神经端侧缝合法具有广阔的应用前景。与端端缝合法相比，避免了感觉束、运动束定性的难点，操作简便灵活。如果能有效地将神经营养因子与非神经移植物结合以提高其神经诱导再生能力，端侧缝合法可以在既无须切取自体神经也不损伤供体神经的前提下应用于临床，提高神经修复的疗效。

(四）周围神经缺损的修复

周围神经无张力缝合是神经良好再生的前提，但周围神经损伤往往伴有神经缺损，给治疗带来困难。采用神经游离、关节屈曲、缩短骨骼、神经改道的方法弥补缺损毕竞有限。到目前为止，已经进行了多种生物和非生物的与自体神经比较的实验研究和部分临床应用，但自体神经移植仍然是最好的治疗方法。最近有些学者利用组织扩张器缓慢牵伸神经、神经端侧吻合、利用神经营养因子的基因治疗、以及人工神经的研究应用可有效克服神经缺损及促进神经的生长,但均尚处于实验阶段，离临床应用尚有大量的工作要做。

(五）组织工程化神经导管

随着材料科学技术和细胞分子生物学技术的研究深入和高速发展.组织工程化神经导管 的研制成为可能，越来越多的文献报道显示了其诱人的临床应用前景。

组织工程化神经导管包括四种主要组成成分:骨架、支持细胞（如施万细胞）、生长因子和 细胞外基质。一种理想的导管应满足下列要求：容易获得、低抗原性、可生物降解、允许血管长入、多孔便于氧气弥散、无远期材料收缩引起的神经受压。目前有多种材料的导管经过试验， 但其桥接后有效再生的距离非常有限，仅为15-20mm。尽管已经进行了大最的基础研究工作，神经导管目前尚远不能达到完全恢复神经功能的目标。

(六）神经修复后功能恢复的影响因索

神经修复术后影响神经再生的重要因素为:病人年龄、神经两断端之间的间隙、神经损伤到修复之间的间隔时间、神经损伤平面、神经两断端之间情况以及医生的技术和经验等。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：《新编实用骨科学》（第二版）、袁华军. 外周神经损伤修复技术的研究进展[J]. 广西医学,2009,(11):1718-1720.