糖尿病黄斑水肿诱发因素及处理办法

一、糖网患者发生黄斑水肿的诱发因素

       糖尿病是我国一个严重的公共问题，患者中大概有30%会有视网膜病变。糖尿病视网膜病变又分为增殖期和非增殖期，在非增殖期糖尿病视网膜病变中，其实最最影响视力的是糖尿病黄斑水肿。

       糖尿病黄斑水肿虽然因人而异，但是还是有些诱发因素。首先就是内分泌科眼科大夫经常说的，血糖血压血脂，这三个所谓的“三驾马车”，一定要进行严格控制，如果这三样控制不好，有可能糖尿病视网膜病变进展就会快，糖尿病患者的水肿也会加重；糖尿病控制不好，除了眼睛还有肾脏功能的损害，甚至衰竭。肾脏衰竭之后，视网膜病变一般会加重，尤其黄斑水肿要加重；还有一些患者到了增殖期，需要进行激光治疗，治疗以后因为激光的反应，也会导致黄斑水肿的加重；当然也有一些患者天生就属于易感人群，很多人很多年也不得糖尿病视网膜病变，有的人可能患糖尿病五六年之内就发生糖尿病视网膜病变，加上血糖血脂血压控制的不好，就更加重糖尿病视网膜病变的发生，随着微血管损伤严重，血管屏障功能不良，黄斑水肿也就随之加重了。

二、糖尿病黄斑水肿的处理方法

       从根上说，对于糖尿病黄斑水肿还是要基础治疗，也就是血糖、血压、血脂的控制。这一点需要糖尿病大夫与患者共同努力来控制，而眼科大夫在这一点上会有些无能为力。第二点，因为糖尿病黄斑水肿属于微血管疾病，所以应该从微循环这个角度来进行处理，包括有些药物的使用。比如羟苯磺酸钙，它就有改善微循环的作用。这方面也是可以考虑使用的。

       以上是从改善微循环，改善屏障功能的角度来说的，但是对已经发生水肿的该怎么治疗呢？最早在八十年代，ETDRS的研究表明黄斑区水肿进行格栅样或者是局灶性的光凝，可以使得三分之一以上的患者黄斑水肿得到改善。但是激光的缺点就是它毕竟是一种有创的治疗，现在我们一直在探索，比如微脉冲激光治疗，目的就是最大程度的减低激光热能的损伤。

       自从2006年雷珠单抗上市以后，最初它的适应证是AMD，但在之后进行适应证的扩展，发现抗VEGF药物在治疗糖尿病黄斑水肿当中也起到非常好的效果，消除黄斑水肿非常快，非常有效。美国的糖尿病临床研究网（DRCR.net）发表了非常多此方面的文章，表明雷珠单抗单独治疗黄斑水肿效果是非常好的。当然在我们国内我们还有康柏西普，也在做这个适应证，实际上我们在临床已经进行了使用，实践表明康柏西普治疗黄斑水肿效果也是非常好的。所以抗VEGF药物在治疗黄斑水肿当中作用显而易见。

       另外还有研究表明，糖尿病视网膜病变是一种微血管炎症和神经元的病变。既然炎性因子在里边发挥作用，则可以使用抗炎药物进行治疗。现在有大量的临床证据表明，曲安奈德眼内注射也可以治疗黄斑水肿。还有一种地塞米松缓释制剂，玻璃体腔注射也可以控制水肿。但是激素应用的问题就是有白内障和眼压增高的风险，这些要注意避免。

       所以，从治疗角度上来说，现在的手段比较多。有激光治疗，激素治疗，当然还有联合治疗。有的时候单一的治疗是不够的，单独打针，次数多了会有一定的感染风险，以及经济上的压力，患者内心的恐惧等，所以有时候我们也会加上激光联合治疗，以减少打针的次数。当然对待黄斑水肿我们也要具体问题具体分析，如患者有没有玻璃体黄斑牵拉，有没有视网膜前膜，如果有这些因素，光打针也是不够的，必须要手术才能解决。所以对于糖尿病黄斑水肿患者，我们还是要个体化的分析，包括分析患者的经济条件，综合考虑进行治疗。

三、VIVID-EAST研究

       VIVID-EAST研究，即玻璃体腔注射阿柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿疗效观察的Ⅲ期临床试验的研究结果。阿柏西普商品名叫Eylea，它是一个VEGF受体融合蛋白，在国外已经上市五六年了，在欧洲和美国已经做了Eylea治疗糖尿病黄斑水肿人群的研究，结果表明，阿柏西普对于糖尿病黄斑水肿的消除和视力的提高，以及糖尿病严重程度的降低，都是非常有作用的。北京协和医院陈有信教授领衔做的这个研究，应该是眼底领域第一个国际多中心研究。包括俄罗斯韩国等25个研究中心参与进来，而研究结果也非常可喜：每两个月打一针，一年之后，患者视力大概提高12个字母以上，黄斑水肿的消除，糖尿病视网膜病变的严重程度以及提高15个字母的患者比例，都明显高于激光治疗组。

四、抗VEGF治疗和光动力治疗的比较

       对于脉络模新生血管的治疗，过去是没有办法的。一直到2000年美国FDA批准维替泊芬光敏剂上市，它可以特异性结合脉络模新生血管，而对正常组织损害非常小，这种特异选择性用于CNV的治疗取得了一些非常好的效果。而到了2006年，抗VEGF药物上市后，显示出在提高视力方面优于光动力（PDT）疗法。Anchor研究表明，PDT在提高视力方面没有抗VEGF药物雷珠单抗好。从那个时候起，抗VEGF药物在治疗CNV这一块占了很大的上风，大有取代光动力疗法之势。

       随着临床研究的深入，发现在亚洲地区尤其是中国，在老年黄斑变性患者当中，有大约50%的患者属于PCV，多项研究证明，PDT在消除PCV的这息肉状病灶方面远远好于抗VEGF药物。所以光动力疗法在治疗PCV这部分患者，我们是建议用的。

       在其他方面，光动力疗法也被广泛使用。比如治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，采用半剂量治疗，成功率非常高，几乎已成为大家的共识。对于一些在黄斑中心或者附近脉络膜血管瘤的治疗，我们非常建议采用光动力疗法，甚至包括一些小的眼内的恶性肿瘤，比如说黑色素瘤，视网膜血管瘤，视网膜母细胞瘤，我们也尝试着用光动力疗法，取得了很好的疗效。

       所以光动力疗法，依然在眼底还有很大的用处。在PCV的应用当中，还有很大的用武之地，如果能联合抗VEGF药物使用，在视力提高方面还会有更好的表现。