名医专访 | 上海市第六人民医院励峰：二尖瓣病变与微创治疗

1、二尖瓣在哪些？瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌是什么？

二尖瓣又称左房室瓣，就像位于左房和左室之间的“门户”。二尖瓣由二尖瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等组成。

2、二尖瓣返流是怎么回事？有哪些原因？

我们知道，心脏有四个腔室，左、右心房和左、右心室。心房与心室之间有一道门。通过这道门，血液可以流动。正常情况下，在心脏（心室）的舒张期血液从心房流向心室，在收缩期此门关闭， 没有血液流动。二尖瓣位于左心房和左心室之间。正常情况下，二尖瓣在收缩期是没有血液回流到左心房的。由于种种原因，血液在收缩期从左心室回流到左心房，这就是二尖瓣反流。

二尖瓣反流的病因，慢性病例中见于：风湿热造成的瓣膜损害、老年人易患的冠心病、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂、任何原因造成的左心室扩大、先天性畸形、结缔组织病、肥厚梗阻型心肌病等。急性病例则多因腱索断裂，瓣膜受损或撕裂，乳头肌功能不全、坏死或断裂以及人工瓣膜置换术后开裂而引起，可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、自发性腱索断裂及胸部外伤。

3、二尖瓣返流有哪些临床表现，产生什么危害？

轻度患者会出现劳力性呼吸困难，也就是说活动后出现气促、气喘等症状。重度出现急性左心衰症状，诸如呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等，甚至出现心源性休克。心音听诊可闻及肺动脉瓣第二心音亢进，反流杂音低调、递减。严重时出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。

二尖瓣反流的主要病理生理改变就是使左心房负荷加重，进而也使左心室的舒张期负荷加重。因此出现左心房压力的升高，进而引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，使之扩张和淤血，左心室舒张期容量负荷增加，左心室扩大、肺动脉高压等一系列病理改变，最后导致心力衰竭、心律失常等的临床表现。

4、什么是二尖瓣脱垂？

当二尖瓣的瓣叶，或腱索，或乳头肌，或瓣环发生某些病变时，瓣叶在瓣口关闭后，越过二尖瓣环水平，进一步脱向左心房，就导致了二尖瓣脱垂。 二尖瓣脱垂还可发生于左心室收缩功能异常，特别是节段性收缩异常的时候，所以二尖瓣瓣叶的变长和松弛、腱索的变长或断裂、乳头肌功能不全或断裂、瓣环的结构异常均可造成二尖瓣脱垂。

5、为什么会出现二尖瓣狭窄？

形成二尖瓣狭窄的原因，急性风湿热为形成二尖瓣狭窄的主要原因，约占二尖瓣狭窄患者总数的80%-90%；纤维线样病变也可累及瓣下结构，导致二尖瓣狭窄；二尖瓣瓣环与瓣叶钙化、感染性心内膜炎合并较大赘生物、心脏肿瘤及心内膜纤维化等均可引起二尖瓣狭窄。

6、二尖瓣病变，修复还是置换？

作为手术医生，应该根据病人的临床症状，左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。若考虑二尖瓣成形术，应提早手术，若计划行二尖瓣换瓣手术，考虑到人工瓣膜的并发症，可以等到患者出现左心功能不全时手术；对于儿童患者，以二尖瓣成形手术为主；对于60岁以上的老年患者，或者有生育要求的女性以及抗凝有难度的患者，应以生物瓣置换为主；对于中青年患者，应根据患者病变情况决定手术方式。

二尖瓣置换手术的主要适应于： 二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化; 二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者; 二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者; 单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者

7、哪些二尖瓣病变可以修复？

二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变更容易修复；结缔组织病变，例如马凡氏综合征，修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后，患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术，即便如此，修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。

8、二尖瓣置换，机械瓣和生物瓣哪个好？

有些病人会问，心瓣膜置换手术使用机械瓣还是生物瓣，这两种瓣膜区别较大。我们所说的生物瓣专指带支架的生物瓣，区别于无支架的生物瓣；所使用的机械瓣绝大多数为双叶瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年龄段患者的整体效果而言，使用生物瓣和使用机械瓣的患者，远期生存率没有太大差异，这两种瓣膜各有优缺点。

机械瓣耐久性好，但是患者术后需要终身吃抗凝药。假如患者有抗凝禁忌症，例如消化道溃疡伴出血、血液系统疾病或者没有条件进行凝血酶原检查，那么就不适合换机械瓣。

生物瓣的优点是患者术后只需抗凝治疗半年，但是，使用生物瓣面临的最大问题是瓣膜耐久性差，瓣膜损毁后患者只能再次手术换瓣。生物瓣并非适用于所有患者。因为慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常，加速生物瓣的损毁，因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣；年轻人血钙代谢活跃，会导致生物瓣耐久性较差，因此也不建议年轻患者使用。

9、二尖瓣手术，微创与开胸有什么区别？

二尖瓣微创小切口手术有两种方法，一种是小切口直视手术（医生能直接看到心脏），另一种是小切口胸腔镜手术（包括更先进的机器人手术，医生通过镜头看到心脏）。就手术方法而言，微创更为先进。是否能够进行微创手术不仅要考虑 患者的意愿，同时还要根据患者的病情、体格、体型、有无其它合并症来决定能不能微创。

而开胸手术能直观地看着心脏进行手术操作。因此，目前国际上更多采用小切口直视下手术，既能实现切口小，又能让医生直观地看到心脏。

对于病人而言呢，应该需要和主刀医生协商一下，结合患者实际的条件来选择合适的术式。

二尖瓣疾病一直是值得关注的重要问题，这种疾病是非常不容易控制的，如果不能及早发现采取正确的方法进行治疗，容易引起各种不良后果，产生一系列连锁反应，所以我们一定要注意身体的变化！