“不请自来”的胸膜炎

企业白领小孙经常加班，最近常常感到左胸间歇性疼痛，鉴于无胸部外伤史，他担心由于过劳引起“心脏病”发作，赶紧上医院急诊。在医院做了心电图与血心肌酶谱等检查，结果均正常，遂不考虑“急性心绞痛”。小孙回家后仍觉左胸隐隐作痛，咳嗽、大笑时疼痛加剧。于是，小孙又来院就诊，查胸部CT显示：左侧胸部少量积液，胸膜炎可能。小孙特别纳闷，他想知道，胸膜炎是什么？有哪些症状？没有发烧、感冒，胸膜炎为何会找上自己？有哪些原因呢？此病症危害大吗？会传染吗？该怎么治疗？下面将展开详细介绍。

一、什么是胸膜炎？它的症状有哪些？

肺外面有两层皮，一层紧贴肺，一层紧贴胸壁，这两层皮非常薄且紧贴，甚至在CT上也很难分辨清楚，这两层皮就叫做胸膜，即内层的脏胸膜和外层的壁胸膜。内外两层胸膜围成的封闭的腔隙为胸膜腔。由于正常人的胸膜及胸膜腔不直接与外界相通，外界的病原微生物不能直接接触胸膜，导致胸膜疾病的发生。

胸膜炎是指胸膜的炎性改变，根据胸腔内有无液体积聚可分为渗出性胸膜炎（胸腔内有液体积聚) 或干性胸膜炎（无液体积聚)。所谓干性胸膜炎其实是结核性胸膜炎的早期表现。它的临床表现起病急、发热、并有不同程度的胸痛、在咳嗽或者呼吸时疼痛加剧。渗出性胸膜炎可有胸闷、呼吸困难等胸腔积液本身引起的症状；胸腔积液量少的时候可出现胸痛或无明显症状，多于500ml则可感胸闷、大量积液时则会出现不同程度的呼吸困难；亦可伴有发热、咳嗽等症状【1】。

二、 胸腔积液的常见原因有哪些？

感染（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）、肿瘤、变态反应、结缔组织病和胸外伤等均可引起胸膜炎。在感染或非感染因素的作用下，胸膜发生炎症反应，通常伴有胸腔积液。当从胸膜腔渗出的液体的量大于吸收的量时，胸膜腔内就会有液体积聚。该病常见病因包括：①损伤性胸腔积液，例如胸主动脉瘤破裂、胸导管破裂、食管破裂会导致胸腔内出现脓性、出血性、乳糜性胸腔积液；②壁层胸膜淋巴回流系统诸如淋巴管等，在胸膜腔内液体的回收过程中具有一定作用，如发生癌栓或先天性异常、外伤以及寄生虫阻塞等可导致淋巴回流受阻从而产生胸腔渗出液；③慢性感染、肝硬化等蛋白合成减少性疾病，或肾病综合征等均会减少血浆白蛋白、降低血浆胶体渗透压，致使壁层胸膜毛细血管液体滤出的同时，脏层的吸收显著减少或完全停止而引发胸腔积液；④当存在全身性疾病、肺梗死累及胸膜，邻近胸膜的组织器官发生感染或存在胸膜炎症时，均会增加其毛细血管的通透性，从而导致胸膜腔内有大量液体、蛋白、细胞渗入，增加胸腔积液含量。此外，体循环静水压的增加也是引发胸腔积液的最重要因素之一，例如缩窄性心包炎、充血性心力衰竭等疾病。据报道，我国胸腔积液的主要原因为结核性胸膜炎(54%)、恶性肿瘤(23%)、外伤(4%)、心功能不全(3%)、肺炎及脓胸(3%)等【2】。

三、 胸膜炎有什么危害？会传染吗？

胸膜在维持肺进行气体交换的功能中有重要作用，当患者胸膜炎时，会影响呼吸和循环功能，但是否会危及生命则取决于疾病的严重程度以及患者自身的心肺功能。病变轻者可无任何临床表现，重者会导致呼吸衰竭、心力衰竭。当患者存在较严重的心、肺疾病时，胸膜的轻微病变也可能导致严重的呼吸、循环障碍。普通的胸膜炎不会有致命的危险，但是对一些严重的胸膜炎，比如化脓性胸膜炎，如不及时治疗，可导致细菌扩散，有时会有生命危险。

一般来说，胸膜炎是闭合性的，虽然其中一部分是由细菌、病毒或者结核杆菌等致病因素引起的，但它一般不开放，所以传染的几率比较小，通常不会传染【3】。除非一些开放性的感染才会导致传染，如结核性胸膜炎，当结核同时诱发支气管粘膜感染，这时结核杆菌容易通过口腔排到体外，存在一定的传染性。而其他的一些自身免疫性胸膜炎，肿瘤引起的胸膜炎一般是不会传染的。

四、胸膜炎如何治疗？治疗不彻底有后遗症吗？

胸膜炎的治疗应结合患者具体临床诊断进行相应治疗，必要时应抽取一定量的胸水来缓解症状。对于漏出性胸腔积液来讲，主要针对原发病治疗，当其病情得到控制后，此症状通常也会自行消失；对于恶性胸腔积液来讲，常用治疗方法包括控制原发恶性肿瘤、胸膜固定术以及治疗性胸穿抽液术；对于脓胸和肺炎旁胸腔积液，治疗原则为引流胸腔积液，控制患者感染症状，从而恢复肺功能，促使肺复张。若为结核性胸膜炎时，则可以注射或口服抗结核药物、胸腔穿刺置管引流或胸腔内注射抗结核药；早期使用糖皮质激素可迅速缓解结核性胸膜炎的中毒症状、减少和防治胸膜增厚粘连；结核性脓胸、脓气胸并支气管胸膜瘘患者则可能需外科手术【4-6】。

不同类型的胸膜炎的治疗效果不一样，如治疗规范彻底，后遗症比较少。一般来说，感染性胸膜炎可以治愈，但前提是规范治疗和及时引流。结缔组织疾病导致的胸膜炎取决于原发病的控制，控制的好，胸水吸收，胸膜炎可以痊愈；若控制不佳，可复发。肿瘤性胸膜炎的预后最差、易复发、死亡率高。当结核治疗不彻底或是再次感染结核杆菌均可以导致结核性胸膜炎的复发。结核性胸膜炎和胆固醇性胸膜炎等均可引起胸膜粘连增厚，基本不能恢复正常。胸膜增厚不严重不会影响患者的生活，胸膜严重增厚则可限制肺的呼吸功能，患者会出现呼吸困难。

参考文献

1.   何权瀛. 胸腔积液临床诊断流程[J].临床肺科杂志，2017,22(8):1359-1363.

2.   黄鑫炎，谢灿茂.胸腔积的诊断进展一诊断思路[J].内科急危重症杂志，2012，18（3）:129-133.

3.   吴树才,张玲,张新,等. 结核性胸膜炎研究进展[J].临床荟萃,2016,31(10):1048-1057

4.   蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学[M]2版.北京:协和出版社,2011,1685

5.   兰星,余晓曼,胡克.糖皮质激素对结核性胸膜炎疗效的Meta分析[J].海南医学,2015,26(5):743-746.

6.   唐晓媛，左慧敏，陈国峰,等.内科胸腔镜治疗结核性胸膜炎的意义[J].中国内镜杂志，2018,24 (7):1-4.